蔡彦 郑欣 温清霞

输卵管妊娠是最常见的妇产科急腹症之一。近几年，随着高敏感快速测定HCG及高分辨B超的不断发展和广泛应用，未破裂型输卵管妊娠的早期诊断率有了明显提高［1］。对于要求保留生育功能的患者，一律行输卵管切除已不适合。我院对60例未破裂型输卵管妊娠进行超声引导下经阴道侧穹窿胚囊周围或胚囊内穿刺注射MTX 50 mg杀胚治疗，与同期行传统的MTX肌内注射结合米非司酮口服治疗(治疗方案:MTX 20 mg肌内注射，5 d，米非司酮50 mg 2次/d，6 d)的60例未破裂型输卵管妊娠进行对比分析，总结两种不同保守治疗方案的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年2月至2011年10月使用ATL HDI 3000型全数字型彩超，C9-5ICT经阴道/直肠端式凸型探头，附穿刺架，22 g带针芯穿刺针。均尿β-HCG阳性，无阴道痉挛。两组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较()

表1 两组一般情况比较()

组别 年龄(岁) 停经天数(d) 治疗前血β-HCG(IU/L)＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 28.5±4.65 38.62±4.73 3256.34±246.76对照组 29.2±4.24 41.78±6.57 1024.62±238.42 P值研究组

1.2 治疗方法 研究组60例患者取膀胱截石位，常规消毒，上窥阴器，将宫颈钳从被穿刺对侧窥阴器的侧口进入阴道，并钳住被穿刺侧宫颈，然后撤除窥阴器，把装有穿刺架的阴道探头缓慢送入阴道，牵拉宫颈钳，暴露好阴道侧穹窿，避开宫颈、卵巢、膀胱;并且采用彩色多普勒和彩色能量图显示穿刺路径有无大血管。由助手以适当力度在下腹部抵住被穿刺肿块，以防止宫外孕肿块随穿刺针作用力滚动，此时探头在阴道穹窿施加压力和腹部施加压力形成合力使肿块较固定，穿刺针穿入胚囊后(＞6 mm时)，尽量抽吸囊内液体，然后缓慢注入MTX 50 mg(溶入5 ml生理盐水中)，若胚囊＜6 mm或未将穿刺针穿入胚囊者，观察注药过程中肿块内回声呈“云雾状翻滚”即证实药物注射定位正确［2］。对照组60例患者采用MTX肌内注射结合米非司酮口服治疗(具体方案:MTX 20 mg im X 5 d，米非司酮 50 mg 2 次/d，6 d)。

1.3 治愈标准 接受药物化疗2周。①临床症状消失;血β-HCG降至正常。②输卵管妊娠包块直径缩小超过0.5 cm以上，孕囊直径缩小＞50%或完全消失。失败标准:①接受药物化疗后出现腹痛加剧，以致出现腹腔内出现而致手术治疗。②血β-HCG观察未见明显下降或持续增高。③输卵管妊娠包块无缩小趋势［3］。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 10.0统计软件包、多因素分析用Logistic回归分析法，组间比较采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间疗效比较 研究组治愈率96.7%(58/60)，失败率3.3%(2/60)。对照组治愈率70%(42/60)，失败率30%(18/60)。失败的病例均手术治疗。各组成功者间，在停经天数、血β-HCG治疗前检测值及治疗后妊娠包块直径变化等差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗7 d后血β-HCG下降率在研究组对照组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组应用MTX治疗后毒副反应情况见表3。

3 讨论

3.1 超声引导下直接注射药物治疗宫外孕收到了较好的效果。应用较广泛的MTX对滋养细胞的增生有抑制作用，该组输卵管妊娠病例均采用MTX直接注射药物治疗超声引导下的胚囊内或周围给药，由于定位准确、局部药物浓度高、作用力强，可以直接杀伤胚胎组织;而且用药剂量小，疗程短，β-HCG下降较快，全身性反应较轻，较腹腔镜下局部注射药物方便易行，有较高的临床应用价值［4］。

表2 两组治疗前后各项指标观察()

表2 两组治疗前后各项指标观察()

注:介入治疗后分别在前4 d和第7天，第2和4周超声复查和血β-HCG检查。

组别 停经天数(d) 治疗前血β-HCG(IU/L)治疗后异位妊娠包快直径(cm)7 d后血β-HCG下降率(%)研究组 38.62±4.73 3256.34±246.76 3.01±1.24 42.75±＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 10.28对照组 41.78±6.57 1024.62±238.42 3.56±2.83 66.24±12.79 P值

表2 两组应用MTX治疗后毒副反应情况(例)

3.2 经阴道彩色多普勒超声的应用，使得宫外孕胚囊周围或附件区肿块内的滋养层周围血流动脉频谱较易显示明确输卵管妊娠未破裂是介入治疗的前提。该研究60例输卵管妊娠均选择为胚囊型，胚囊大小为2～18 mm不等，肿块大小约14～53 mm。在实时超声图像引导下观察，首先确保靶器官-胚囊在取样线和深度标志区内，其次，穿刺路径无较大血管;再者还要避开宫颈和膀胱，且要求穿刺针进入病变时不能发生肿块大的移位或滚动。同时也要求穿刺针较细，针尖锋利，一般应用22～23 g较好。研究组4例妊娠伴黄体囊肿＞50 mm者，介入治疗后血β-HCG持续缓慢升高，造成类似宫外孕胚胎未死亡表现，再次经阴道穿刺，作囊肿内液体抽吸治疗，血β-HCG随即显著减低。

3.3 该组病例结果表明，超声引导下经阴道侧穹窿注射MTX定位准确，只要药物注入胚囊内或胚囊周围，即可以造成胚胎死亡和绒毛退化。当胚囊＞6 mm时，可以使针尖刺入胚囊内，并将药物注入其内;当胚囊＜6 mm时，可能很难将针尖刺入胚囊内，但是，只要将药物较弥散注入胚囊周围的滋养层，就能够起到杀胚作用。介入治疗后，除临床随访体征和血β-HCG外，超声主要注意胚囊有无变形、缩小，卵黄囊和胚芽原心搏动有无消失，肿块大小的变化，以及盆腔积液有无和量的变化，综合分析治疗是否成功。

总之，超声引导下经阴道侧穹窿穿刺胚囊内或胚囊周围注射MTX治疗未破裂型输卵管妊娠，操作简便，损伤小，局部给药浓度高，疗效好，疗程短，有一定的临床价值。

［1］周一波，樊静，李颖如.经阴道超声引导介入治疗胚胎存活型宫外孕17例分析.中国超声医学杂志，2005，21(8):635-636.

［2］王凌霞，董乃俊，嵇玉蓉.经阴道B超介导下异位妊娠病灶穿刺注射药物治疗的护理.哈尔滨医药，2011，31(1):67-68.

［3］李凤霞，张祥泽，李垂平.阴道超声引导下异位妊娠介入治疗的疗效分析.中国煤炭工业医学杂志，2011，14(1):65-66.

［4］冯秀银.甲氨喋呤介入治疗输卵管妊娠101例分析.中国优生与遗传杂志，2010，18(5):76-78.