龚忆莼

（上海市医疗保险事务管理中心 上海 200051）

标准化：经办管理精确化的基础

龚忆莼

（上海市医疗保险事务管理中心 上海 200051）

围绕提升医疗保险公共服务品质，促进医保民生大业可持续发展，上海市初步形成医疗保险经办管理服务规范体系，包括服务设施设备的规范管理、服务流程与质量的规范管理等6项内容；标准化建设走上有目标、有计划、有步骤的推进阶段，初步拟定纳入标准化建设的各类标准343个，开展标准化建设年活动，以组织保证、机制推动和全员培训等措施加强标准化建设。

医疗保险经办管理；规范化；标准化

政府公共服务的标准化建设，对规范政府公共管理行为，提高公共服务品质,满足社会迅速增长的公共服务需求，具有十分重要的现实意义。党的十七届五中全会提出社会保障工作实现精确化管理的目标要求，而标准化建设则是实现这一目标的基础和有效途径。加强医疗保险公共服务标准化建设，是医保民生大业持续发展的要求。

1 医疗保险经办管理服务规范化的基础

随着城镇职工基本医保制度的实施，社会化管理服务成为医疗保险公共服务的新起点。上海市从2001年实施职工医保以来，社会化管理服务已形成比较完善的体系，贯穿医疗保险经办管理的全过程。如医保基金由社会保险经办机构统一征收；医保经办机构建立了联接各级经办机构和定点医疗机构、定点零售药店的计算机网络，以及统一的数据库和软件；参保人员使用统一的社会保障卡可在任何定点医疗机构就医并结算医疗费用；医疗保险基金由医保经办机构向定点医疗机构和定点零售药店统一支付；医疗保险经办机构直接面向作为社会人的广大参保对象，开设的服务窗口向参保单位与参保个人提供各项社会服务。

社会化管理催生了医疗保险的规范化管理。上海市医疗保险事务管理中心（以下简称上海市医保中心）对全市医疗保险经办服务实行统一管理，在18个区县均设立医保中心及服务大厅，在263个街道（镇）社区事务受理中心设立医保服务点，面向全社会开展经办管理服务。此外，还先后与15个地区的医保经办机构开展协作，提供参保人员异地就医医疗费委托报销服务。

十年来，上海市医疗保险服务一直推行规范化管理，初步形成规范管理体系（见图1）。

围绕这一体系，市医保中心制定实施了一系列规范管理文件和项目。主要包括：

1.1 服务设施设备的规范管理

2005年，作为当年市政府办实事项目之一，开展了市、区县医保中心的标准化建设。市医保中心制定了“上海市区县医保中心标准化设计与建设技术规范”，市、区县医保中心的基础设施与服务环境全面改造，从外到内统一配置，为优质服务创造了良好条件与环境。

1.2 服务流程与质量的规范管理

2001年起，统一制定医疗保险经办管理服务操作规范，分为内部运作项目、社会服务项目两部分。该规范定期进行修订，最近完成修订的操作规范共列入63个经办管理服务项目。

图1 医疗保险经办管理服务规范体系

2006年，制定实施《上海市医疗保险社会服务标准(试行)》，主要内容包括：适用范围、服务宗旨、服务原则、服务要求、服务公约、服务项目。在硬件设施方面，有服务设施（含外部设施、内部设施）、服务柜台、服务环境（含外部环境、内部环境）的规范要求；在软件建设方面，有服务人员的仪容仪表、举止言谈、服务态度、现场服务、电话服务、特殊服务、服务公开（服务项目、服务公约、服务承诺）、服务投诉和满意度调查等规范要求，以及医疗保险服务常用规范用语、禁忌用语等。

1.3 服务安全与应急处置的规范管理

2008年，制定实施《上海市医疗保险经办机构服务大厅突发事件处置应急预案》，对服务场所可能遇到的计算机系统故障、严重社会治安案件、严重灾害事故、服务对象突发严重疾病、服务对象疑似传染病、服务对象滞留等突发事件的处置，提出标准化处理流程及报告制度，并适时组织现场演练，以确保应急预案能够真正起到应急作用。

1.4 业务档案的规范管理

2003年起，开展医疗保险档案缩微扫描存档工作，将业务档案分类整理、扫描缩微、索引编码，形成电子档案，再将其真空包装存档。同时，开发电子档案查阅系统。目前已基本完成历年来医保财务档案的扫描缩微和归档工作。2008年6月，会同市档案局对医保业务档案管理开展课题研究，将业务档案分为7大类45小类651种。2010年1月，根据国家《社会保险业务档案管理办法》，制定了《上海市基本医疗保险档案管理办法》及《医疗保险业务档案管理操作规范》，并据此对历年累积的各类医保业务档案整理归档。2011年5月，上海医保业务档案通过国家档案局、人社部社保中心的达标验收。

1.5 计算机系统与数据的规范管理

上海1996年开始建设医疗保险计算机操作系统，目前已形成较为完整的体系，包括医保个人账户管理子系统、医疗费用结算子系统、银医直联支付与监管子系统、医保基金财务核算子系统、医疗费用辅助审核子系统、医保服务子系统、医保稽核警示子系统、业务档案扫描缩微与查询子系统，以及全市医保经办机构办公自动化（OA）系统。

医疗保险基础数据信息的规范，目前主要包括三方面的数据信息。一是参保单位及参保人员的相关数据信息；二是定点医药机构结算费用的数据信息；三是医保社会服务的数据信息。其中，有关定点医药机构结算费用的，目前已建立或采用的标准代码有疾病分类库（ICD10-CM3）、药品代码库（细分到商品名、剂型、规格及生产厂商）、诊疗项目库、医用材料库、手术代码库（ICD9）、临床科室代码库、医师代码库。为确保上述数据信息的准确性，专门建立了日对账制度，对全市500多家定点医疗机构每日上传的结算数据，通过日对账系统逐日逐项进行核对。目前，全市定点医疗机构每月日对账通过率基本达到100%。

医疗保险数据统计分析指标的规范，以2007年制定的《上海市医疗保险经办业务统计分析指标》为依据，根据不同的管理内容分成基本单元，每个单元再分为主要统计指标、次要统计指标、分析指标及监控指标，可从不同层面、不同角度反映医保制度政策的执行和经办服务的运行情况。

1.6 医保经办机构内部事务的规范管理

2004年制定实施内部的岗位设置与工作规范，2007年进行了修订，共有117个工作岗位及131个工作项目。该制度对每个岗位明确了“三定”（即定岗、定责、定人），对每项工作明确“三基”（即基本职责、基本程序、基本资料），还规定了“三重”（即重要事项、重要环节、重要程序），包括重大工程（采购）项目、高额资金使用等重要事项。此外，还建有较为完善的内务管理制度。

各方面的规范管理，使全市医保经办管理服务工作高度统一，为标准化建设奠定了扎实基础。

2 医疗保险经办管理服务标准化建设的发展

近两年来，我国社会保险标准化建设正在以前所未有的速度向前推进，围绕不断增强经办管理服务能力，提高科学化管理水平，提升公众满意度实施标准化战略。上海市医保中心在这一进程中充分意识到发展契机，从更好地履行政府公共服务的责任出发，积极推进标准化建设。

2.1 制定上海市医疗保险标准体系表

根据GB/T13016《标准体系表编制原则和要求》、GB/T24421.2《服务业组织标准化工作指南第二部分：标准体系》，参照人社部社保标委会制定的人力资源和社会保障标准体系表，结合实际，拟定了上海市医疗保险服务标准体系（见图2-图5）。

2.2 制定医疗保险服务标准体系明细表及相关标准文件

根据上述标准体系，市医保中心结合医疗保险服务的特点，制定了标准体系明细表，确定医疗保险服务标准化的各种标准文件，由相关的国家标准、地方标准，以及正在制定的企业标准（或称机构标准）所组成，初步拟定纳入的各类标准有343个。其中：国标107个，行标19个，地标9个，企标208个。

图2 医疗保险服务标准体系基本结构图

图3 医疗保险服务通用标准体系结构图

图4 医疗保险服务提供标准体系结构图

图5 医疗保险服务保障标准体系结构图

在标准化管理方面，将制定标准化管理办法、标准体系表编制导则和标准制定与复审程序，用以指导标准化工作的有序开展。围绕医疗保险经办管理服务的各项内容及要求，将制定医疗保险服务规范、医疗保险业务档案管理规范、医疗保险基金管理规范、计算机系统及数据管理规范、医疗保险经办机构岗位设置规范、医疗保险内控管理规范等标准，以及医疗保险经办机构各个岗位的工作标准、各项经办服务事项的操作规范和内部管理事项规范等，预计将制定实施数百个标准文件。

在标准化建设过程中，将2011年定为医疗保险经办机构“标准化建设年”。市、区县医保中心分别成立标准化工作领导小组及工作小组，指定专职人员及部门兼职人员并明确了职责；在机构内部全面开展标准知识的全员培训；各项标准文件的制定、宣传、贯彻执行及持续改进工作依照计划有序展开。标准化工作还被列入区县医保中心及各部门和员工的考核项目。

通过标准化工作的组织保证和机制推动，医疗保险服务标准化工作必将落实到位，推动医疗保险服务迈上一个更高的台阶。

[1]上海市医疗保险办公室.上海市医疗保险社会服务标准(试行)[沪人社医发（2009）24号] [S].2006.

[2]国家质量监督检验检疫总局.标准体系表编制原则和要求[S].2009.

[3]人社部,国家档案总局.社会保险业务档案管理办法[S].2010.

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.12

2012-22

龚忆莼，上海市医疗保险事务管理中心主任助理，主要研究方向：卫生事业管理，医疗保险经办服务管理。