王保真

（武汉大学社会保障研究中心 武汉 430072）

医疗保险支付制度的完善与配套改革

王保真

（武汉大学社会保障研究中心 武汉 430072）

该文简述了支付制度涵义和完善支付制度的重要性；阐述了建立系统性支付制度的内容；提出了完善系统性医保支付制度，加快公立医院配套改革，密切关注并盯紧快速攀升的医疗费用，以及强化对公立医院的监督管制与费用控制机制等建议。

完善；系统性；医保支付制度；公立医院；强化监管

2010年底全国参加三大基本医保的人数高达12.69亿人，参保率为90%，在全民医保的背景下，要巩固已有的改革成效，使国民能真正公平地享有全民医保带来的福音，还需继续完善医疗保险现行的支付制度，更需要医药卫生体制特别是公立医院的改革配套。

1 完善医疗保险现行的费用支付制度

1.1 医疗保险支付制度

支付制度是保险经济补偿制度的一种,是医疗保险方对医院、医生提供医疗服务时所消耗的及对被保险人在接受服务时所发生规定范围的费用，分别给予补偿的一系列经济活动或制度的总称。

1.2 支付制度的系统性

支付方式与支付制度是内涵外延有明显区别的两个概念，不能完全等同，当然也有密切联系，支付制度包含支付方式。完善医保支付制度，即建立系统性的医疗费用支付制度，构建包括支付原则、范围、标准、补偿、结算、财务、谈判、监管与风险控制等在内的系列制度规定与机制。在医保实践中，应明确支付的主、客体和支付范围；科学确定支付的标准与方式；选择合理的支付时机与策略；建立作用不同的多种支付机制和科学合理的结算办法，以及有效的内外部监管规制等。

1.3 完善医保支付制度的重要性

医疗费用支付是医保体系中最重要、最复杂、最敏感的环节，是医保职能最终得以实现的基本途径。支付制度是影响供、需双方行为的关键因素；是直接影响医保基金流量的“阀门”；是深化医药卫生体制改革，解决看病难与贵的着力点；完善医保支付制度是克服现行支付制度弊端的需要。

笔者曾于2010年参与中部某大城市20所公立医院医保定额支付的专题调研，发现诸多问题：①按服务单元平均定额结算频发分解住院，使管理成本升高；②为弥补结算办法不合理与定额标准低所带来的损耗，医院采取“分解住院”、“降低入院标准”、“挂床住院”、“推诿重症患者”，使用疗效欠佳的药物等违规现象；③支付与结算方式不严谨，静态管理的定额支付，严重滞后于医用卫生材料等变动成本的变化，缺乏适时改进与调整机制，难以获得供方持续的配合与响应；④统筹地区大多实施“后付制”，难以引导和激励供方主动参与配合对费用的自觉控制；⑤监管手段单一，缺乏平等协商机制与对话沟通程序，易引发供方抵触和不配合，使控制和防范道德风险难以长效持续。目前供方“魔高一尺”，而保方的“道”却难以“高一丈”，支付结算已成为深化医保制度改革的瓶颈，完善它十分必要。

1.4 完善系统性医保支付制度的建议

1.4.1 明确目标：一是通过完善系统性的支付制度，使其具有资源导向、价格决定作用。尤其是强化“第三方谈判”机制，有效限制与约束供方的“诱导消费”，严格控制医药费用的不合理增长。二是促使保方由被动“买单者”向强势“团购者”转换；发挥医保购买医疗服务的“团购能力”，强化其“监管能力”。三是医保部门应由“三缺位”到“三参与”：①作为药费支付者的医保部门，应代表庞大参保人群，有权问鼎药品的招标采购，由招标主体的“缺位”到参与集中采购；②医保部门作为“团购者”应组织强大的医疗、药学专家团队，由医药行为监管主体的“缺位”，到对大处方、不合理用药、过度检查治疗等的强化监督；③站在“需方”和“团购者”立场上，从维护患者利益出发，审视临床路径，由制定的“缺位”到积极“参与”。

1.4.2 完善支付制度的原则。一是保障基本，尤其是保障基本医疗服务价格的稳定与可控。二是建立机制，建立医保制度对医疗资源的导向与调节机制，费用风险分担机制，药品、服务等价格谈判协商机制，对供需双方的激励与约束并重机制，以及费用上涨的有效控制和预警监管机制等。三是加强管理，针对不同支付方式的缺陷，明确其监管的重点。在费用控制的基础上，既要参与基本医疗服务价格标准的制定，又要切实强化对医疗质量的控制。

1.4.3 完善支付制度的内容。完善并加强支付制度建设，增强执行力。支付制度的建设是没有终点的动态过程，没有“最好”，只有“更好”。执行力是实现医保既定目标的综合能力，执行力是否到位，既反映决策层与管理者的角色定位和能力，也反映医保队伍的整体素质。建议在医保实践中尽力做到：①实施不同组合的混合（或复合）支付方式；②根据定点医疗机构服务内容、能力及所承担医保服务的数量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准；③综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整与改进机制，构建对供方补偿的激励机制，形成风险共担的谈判合作博弈机制，严格规范的协议管理机制等；④完善结算方法，缩短结算周期和时间，优化费用结算程序；⑤完善监管及相关配套，实施临床路径、质量保证等措施办法，有效规避其诱导需求,提高医保部门的监管能力与水平。

2 完善支付制度的配套改革

公立医院在新一轮改革中的意义重大，它关系到百姓的医疗、健康权益，也直接影响医改的成败，对医保、药品等其他改革任务，有重要的制约和支撑作用。目前医保、医药及基层机构改革的成果，已为公立医院改革创造了有利条件，只有加快改革的步伐，其他几项改革的成果才能得到巩固和发展。敦促卫生部门加快县及县以上公立医院实质性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套内容；反之，系统性支付制度的完善与规范，也将对公立医院的深化改革形成倒逼与促进。

2.1 公立医院改革明显滞后

医保制度实施的载体是公立医院，它所提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的九成以上，其改革的深度与广度直接关系到参保者的权益，关系到医保功能的实现和成效。公立医院改革的试点方案也早已确定，但其改革的成效还有待评估与实践检验。而人们更关心与全民医保息息相关的城市公立大医院改革，因为医保参保人群的住院大多流向了城市大医院，与其密切相关。城市公立医院改革虽正在进行之中，但目前改革的内容大多属于业务性或行业性的外围项目。对“倒三角”形的城市医疗资源配置等结构性的调整，对医药、政事、管办、营利性与非营利性等“四分开”的体制性核心内容，对医院治理、运行机制等深层次问题，虽有所触及但不尽深入，对城乡居民看病贵等棘手难题也未明显缓解。城市公立医院改革严重滞后于医保制度和全民医保的要求，距离社会各界的期待还有较大差距。

2.2 严格控制上升过快的医疗费用

据卫生部门统计资料显示，2010年不同等级公立医院门诊和住院病人人均医药费用呈现不同的上涨。住院病人人均医药费用2010年为6193.9元，公立医院则为6415.9元，其中三级医院为10442.4元,二级医院为4338.6元。与2009年相比都有所上升。

随着全民医保的实施，城乡居民和医疗机构对药品、医疗服务及各项检查等价格的敏感性有所降低，在信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗费用的快速攀升。全民医保客观上要求切实缓解费用贵，建立医药费用适时监控与预警机制。盯紧并有效控制快速攀升的医疗费用，不仅是医保部门的职责，也迫切要求公立医院改革触及体制与机制等深层次问题，要求其各项配套措施的及时跟进和加快。

2.2.1 公立医院的改革亟需支付制度作推手。公立医院补偿机制是长期未能解决的老大难问题。目前正在进行中的医药卫生体制改革，对此还一时难有破解。以地方政府投入为主的财政政策能否真正落实尚不明朗，指望“财政补医”是未知数；另外，取消“以药补医”或尽快提高过低的医疗技术收费价格，在短期内既不现实也有难度。在此背景下，各级医疗机构期盼全民医保步伐的加快和覆盖面的扩大，期盼持续增加对参保者的需方投入，期盼改革与完善支付方式，因为它能为公立医院创造滚滚财源，能使其获得间接补偿提供重要来源，是完善公立医院补偿机制的现实路径。因此，费用支付方式与结算办法，不仅是保方控制费用的重要手段，也成为公立医院改革的配套举措。

2.2.2 实施不同组合的混合（或复合）支付方式，既是公立医院改革的切入点，也是医保制度运行机制完善的必由之路。精心设计“按病种”等多种付费机制，带动临床路径的有效落实，以达到控制医疗费用，规范诊疗行为，保证医疗服务和医保服务质量的提升。之所以提倡灵活选用不同组合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的长处与局限性，若公立医院医疗管理等各项措施不能及时跟进，往往会造成不顾参保病人的病情需要、人为限制处方金额或用药剂量、或者不执行出入院标准，推诿疑难重症患者、或病情尚未稳定即安排病人出院等一系列问题；另一方面，还需要医保和医院共同针对不同支付方式的局限性与弊端，明确监管的内容和办法，如实行按人头付费，可能增加医患矛盾，也可能出现贻误病情现象，实践中则应重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。针对按病种付费偏好于诊断升级，可能诱导重复手术与住院、分解收费等弊端，应重点防范诊断升级、分解住院等行为；实施总额预付制，若过分考虑节约归己，可能贻误病情造成医患矛盾，为此应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

2.2.3 推进医保支付方式改革，引导公立医院主动提高服务质量，合理控制服务成本。公立医院改革的挑战之一，就在于控制与降低公立医院的成本。只有把医疗成本控制在社会成本以下，医院才能得到适度的结余。通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物等措施，尽量减少患者的医疗费；并且将降低患者人均住院费用、降低药品结构比例，提高技术性服务比例等指标，作为综合目标考核的重点，这已成为缓解“看病贵”，决定医改成败的关键。

成本控制与医保的费用控制殊途同归。医保支付制度改革的关键与核心，就在于通过多种支付方式与结算办法等经济手段，建立合理的费用分担和风险控制机制，以降低参保人群的费用，进而促使医疗质量与服务效率的提高。医保制度改革的这一取向，恰恰是撬动公立医院改革的支点。比如实施按服务单元和病种付费的综合运用，可从机制上规避医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务频次等不良倾向。不仅促使供方提高服务产出效率，也利于加强其经营能力和管理效率。又如实行按人头付费，可以有效改变费用支付的投向，促进财政资金投向需方，引导资金跟着人头走，既使公平、效率得以充分体现，更能评判、影响医疗卫生资源的配置，这是市场机制在医疗服务市场的体现。

2.3 强化宏观监控机制

从宏观层面，全方位、立体式的强化对公立医院的内外部监督管制与费用控制机制是当务之急。针对城市公立大医院某些不良经营行为，首先需要卫生部门彻底改变行业监督管理既无奈又乏力状况。为此建议：

2.3.1 明确医院微观的经营目标。微观经营的目标绝不是脱离参保人群的基本医疗需求，单纯追求其发展的“锦上添花”；只有为参保人群提供质优价廉的基本医疗服务，保障人群公平的获得基本医疗服务，为患病者“雪中送炭”，减少发病率，提升健康水平才是目标。①改变目前公立医院创收归己、结余留用的不合理财务制度。调整财政支出结构，逐年加大政府对卫生投入的力度，建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。规范医院收支管理，维护其公益性。②摒弃把医疗服务作为牟利手段的陋习，在绩效考核与分配方面务必切断药品销售与医疗机构的直接与间接经济利益关系。③强化微观内部管理，严格自我约束和自律机制。

2.3.2 强化行业管理。建立技术准入、执业规范、质量考核、日常监管、医疗费用定期信息发布、医保与非医保患者权益保障等基本监管制度；完善医疗卫生法律、法规和各种技术规范、操作规程及行业标准。

2.3.3 严格控制过快上升的医疗费用。相对医保部门仅能对参保者政策规定范围内的费用控制而言，卫生部门对医保和非医保人群以及目录外药品、诊疗项目与检查的费用控制更为重要。

2.3.4 调整医疗资源配置结构：①缩短过长过大的公立医院战线，整合城乡医疗资源，调整现行“倒金字塔”形的城乡不合理医疗资源配置。在保证人群基本医疗服务需求的基础上，逐步调整城市公立医疗机构的存量资源与服务结构。②严格限制各级政府举办的国有公立大医院的存量资源，严格控制其规模、数量、设备购置及装修标准；对区域内新增的医疗资源，既要严格规划布局、控制规模，也要引入社会资本。③严格控制城市大医院业务收入的增长比例、控制收支结余率。④强化对特殊医疗服务的宏观调控。首先，限制VIP的病房与病床比例，限制开展“特需医疗”的数量与资金运用，切实控制其优质医疗资源的使用方向和比例，大医院只能用于提供疑难重急危症的住院诊治。其次，应将VIP以及开设的“院中院”从公立医院剥离出去，实行分开经营，独立核算，规范其收费行为。再次，对按政策规定利用有限的优质医疗资源，向高端人群提供高等级设施与医疗服务的收入，可规定提取一定比例，必须用于贫困人群的医疗费用减免，也可对此收入开征营业税。

[1]中国改革论坛.医改办称基本医保参保人数超12.6亿人[EB/OL].http://www.chinareform.org.cn/society/Medical/Practice/201102/ t20110215_60493.htm.

[2]人力资源社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知[EB/OL].http:// www.wjhrss.gov.cn/.

[3]卫生部.2010年我国卫生事业发展统计公报EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

[4]国际在线.《求是》杂志发表李克强关于医改的重要文章[EB/OL].http://gb.cri.cn/27824/201 1/11/14/2225s3436111.htm.

[5]王保真.医疗保障改革中的重点难点及对策研究（普通高等学校人文社会科学重点研究基地，国家教育部重大研究项目02JAZJD630006）[Z].2010.

[6]张墨宁.医保支付制度倒逼公立医院改革[J].南风窗,2012(5).

Improvement And Supporting Rrform OF Medical Insurance Payment

Baozhen Wang (Institute of Social Security Research of Wuhan University School of Political Science and Public Management, Institute of health economics and management of Wuhan University, Wuhan, 430072)

This paper briefly introduced the meaning of medical expense payment and the importance of perfecting it.It also elaborated systematic medical expense payment.Moreover, it suggested improving systematic medical insurance payment, speeding up public hospital supporting reform, closely paying attention to medical expense which has risen rapidly, and strengthening supervision and cost control mechanism of public hospitals.

perfect, systematic, medical insurance payment, public hospital, strengthen supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.11

2012-2-20

王保真，武汉大学社会保障研究中心专职研究人员、武汉大学政治与公共管理学院教授、卫生经济与管理研究所所长，主要研究方向：卫生经济与管理、医疗保障。