赵丽萍 余成敏

白毒伞蕈属于鹅膏类菌属，有剧毒，生长于夏秋季，由于对该类蕈的毒性认识不够，每年均有因误采食中毒死亡的病例。误食用后可引起肝、肾、心脏等多脏器功能不全，重者可因多器官功能衰竭而死亡，死亡率高。本文对2010年7～9月笔者所在科收治的35例白毒伞蕈中毒患者心电图资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例患者由楚雄州疾控中心鉴定核实确认为白毒伞蕈中毒，均由误食引起。其中男16例，女19例，年龄3～80岁，发病至就诊时间4～26 h，其中集体中毒9起，8个家庭，单个中毒5人。

1.2 心电图检查方法 患者入院时均行床旁十二导联心电图检查，入院后每日复查十二导联心电图，疑有右室及后壁异常患者行十八导联心电图检查。重症患者行24 h全程心电图监测，病情变化时随时描记心电图，直至患者死亡或出院，动态观察35例患者的心电图变化情况。

表1 35例白毒伞中毒心电图分析

2 结果

入院第1、2天10例出现ST－T改变，占28.6%，心动过速3例，占8.6%，肢体导联低电压4例，占11.4%，18例心电图正常。入院后第3天开始，全部患者出现心电图异常，ST－T改变占20例，占57.1%，窦性心动过速 18例，占51.4%，肢体道联低电压12例，占34.2%，P波高尖8例，占22.9%，有Q波形成、早搏、房颤、房室传导阻滞、T波高尖等心电图改变，以及临终前心电图变化等。其中，5例表现心动过缓患者中无死亡病例，18例表现有窦性心动过速患者中，包含有院内死亡的3例患者及自动出院后死亡的9例患者。22例治愈患者，病情好转后异常心电图恢复正常，未遗留永久性改变。心电图变化情况见表1。

3 讨论

白毒伞蕈按马丁(Martin)分类系统属于伞菌目、毒伞科、毒伞属，为剧毒蕈，主要含有毒肽、毒伞肽两大类原浆毒素，其次还含有毒蕈碱、溶血毒素、神经毒素等毒素。毒伞肽比毒肽的毒性强10～20倍，两种毒素均耐高温，耐干燥，一般烹调不能被破坏［1］。毒肽主要作用于肝细胞内质网，发生作用快，大量摄入短时期内可死亡，毒伞肽直接作用于细胞核，作用迟缓，抑制细胞RNA聚合酶活性，导致肝细胞坏死，兼有肾脏、心脏及神经毒作用［2］。已有文献报道，经尸体解剖证实白毒伞蕈中毒死亡患者各个组织器官均有损害表现［3，4］。人体误食白毒伞毒蕈后，在0.5～6 h即可出消化道症状，在经过胃肠炎期1～2 d、假愈期2～3 d后，开始进入多器官功能损害期。从对本组病例心电图的监测情况分析，中毒后第1～2天已有48.57%患者出现心电图的改变，说明白毒伞蕈中毒患者在早期除了有胃肠功能、肝肾功能的损伤外，大部分患者已并发心肌损伤。病情严重者出现中毒性心肌炎或中毒性脑炎，可能是爆发型中毒患者死亡的主要原因之一。

白毒伞蕈中毒后出现心电图异常的原因，为毒素对心脏直接和间接的损伤所致，考虑有以下几点:(1)白毒伞原浆毒素进入心肌细胞，通过毒素对心肌细胞直接毒性作用，影响心肌细胞代谢及酶活性，受损心肌细胞功能发生改变，心肌自律性、收缩性、传导性受到影响。(2)毒素对心包膜的作用，引起心包积液，心电图出现肢体导联低电压表现。(3)毒素导致急性溶血及多器官功能损害，高水平的胆红素、肌酐、尿素氮等代谢产物，炎症介质，细胞因子等对心肌细胞的损伤。(4)吐泻后的低血容量，导致继发心肌缺血、缺氧，引起心肌的间接损伤;电解质紊乱，影响心肌细胞动作电位，心肌细胞的除极和复极受影响，导致各种心律失常的发生。异常心电图中，ST－T改变为心肌缺血损伤表现，肢导低电压可能与心包膜受损、心包积液有关，P波高尖可能有心房压力及结构改变，T波高尖及传导阻滞与血钾水平的紊乱有关，病理性Q波的出现考虑有心肌坏死情况。从存活的22例患者的心电图恢复情况及心肌酶变化分析，白毒伞蕈中毒引发的心脏改变是可逆性的。13例死亡患者均有快速型心律失常表现，5例窦性心动过缓患者中没有死亡病例，说明快速型心律失常患者较缓慢心律失常中毒患者的心脏损伤重、病情重，预后差。从35例患者病程中肌钙蛋白监测均为阴性，但有心电图异常表现及CKMB升高情况分析，考虑白毒伞蕈毒素对心脏的损伤，主要影响心肌细胞兴奋性、传导性及功能，而对心肌细胞壁的完整性影响较小。

白毒伞中毒后多以消化道症状为首发，经过假愈期后进入多脏器损害期。在假愈期因患者自觉症状缓解，病情容易被忽视，往往是延误救治的主要原因。根据对白毒伞蕈中毒患者心电图的分析，说明毒素对心肌损伤较早，早期综合治疗中，保护心肌细胞治疗也应积极进行。治疗上因无特殊方法，主要是早期洗胃，早期血液净化，保护肝、肾、心、脑等重要脏器功能等，后期的器官功能替代均为抢救成功的关键因素。

［1］黄韶清，周玉淑，刘仁树．现代急性中毒诊断治疗学［M］．北京:人民军医出版社，2002:430．

［2］陈颢珠．实用内科学［M］．第12版．北京:人民卫生出版社，2000:845．

［3］陈敬．急性白毒伞中毒28例临床分析［J］．实用医技杂志，2007，14(3):362－363．

［4］陈凤英，罗瑞恒．白毒伞中毒致多器官损害33例分析［J］．中国现代医学杂志，2001，11(7):16．