吕忠元 吴宏艳 魏玉峰

肺大泡是胸外科常见病，其破裂常引起自发性气胸，为胸外科急症之一。传统的治疗方法是开胸探查及胸腔闭式引流术。随着外科腔镜技术的发展，胸腔镜辅助肺大泡切除术已经为越来越多的外科医生所接受。在电视胸腔镜辅助肺大泡切除术(VATS)应用的过程中，出现了电视胸腔镜辅助小切口手术(VMAT)［1］。本科自2007年开展VMAT以来，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集2007年2月～2010年2月在本科住院治疗的147例肺大泡患者的临床资料，所有患者均在术前经胸部X线或胸部CT诊断为肺大泡。将患者按照手术方式分为3组，开胸手术组(OPEN组)，电视胸腔镜辅助肺大泡切除术组(VATS组)和电视胸腔镜辅助小切口组(VMAT组)。其中OPEN组共40例，男17例，女23例，年龄17～72岁，平均45.67岁;VATS组共52例，男30例，女22例，年龄21～76岁，平均43.21岁;VMAT组共有患者55例，男31例，女24例，年龄15～69岁，平均45.07岁。

1.2 VMAT手术方法 术前准备同电视胸腔镜，采用全身麻醉，双腔气管内插管，患者取健侧卧位，垫高腋下。选取患者患侧腋中线第7或第8肋间，平行肋间方向切开约1.5 cm，对健侧肺脏行单侧通气，开放患侧气管。从切口经套管置入胸腔镜进行观察，了解病变部位粘连及肺大泡等的情况。根据观察到的病变部位，在相应胸壁投影部位沿肋间方向切开4～6 cm左右切口，用小开胸器撑开，此时可由麻醉师轻微膨肺配合了解肺大泡病变情况。进行探查、分离、止血等操作，切除直径≥1 cm的肺大泡，切除时可以先钳夹肺大泡基底部，轻轻牵拉至切口下易于切除;对于直径＜1 cm的肺大泡给予荷包缝扎。胸腔内注入生理盐水，麻醉师配合膨肺并改通气方式为双肺通气，观察有无漏气与出血，对于病变明显的患者可用纱布擦拭胸膜或在肺尖部喷洒无菌滑石粉，最后通过胸腔镜切口放置引流，缝合切口后术毕。

1.3 观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量、并发症(肺炎、肺不张)、术后24 h胸腔引流量、引流管拔出时间以及随访肺大泡复发率。

1.4 统计学处理 本研究所得数据均采用SPSS 10.0软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间差异用t检验;率用百分比表示，组间差异采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 VATS组与VMAT组手术时间较OPEN组明显缩短(P＜0.05)，而VMAT组较VATS组缩短更加明显(P＜0.05);与OPEN组相比，VATS组与VMAT组术中出血量均明显减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但VATS组与VMAT组之间差异无统计学意义(P＞0.05);与OPEN组相比，VATS组与VMAT组并发症发生率均显著降低(P＜0.05)，VMAT组较 VATS组降低更加明显(χ2=44.46，P＜0.05)。详见表1。

表1 OPEN组、VMAT组、VATS组手术相关指标比较

2.2 术后相关指标 与OPEN组相比，VATS组与VMAT组术后引流量均显著减少(P＜0.05)，且VMAT组比VATS组减少更加明显，差异有统计学意义(P＜0.05);与OPEN组相比，VMAT组与VATS组术后拔管时间均明显缩短(P＜0.05)，VATS组与VMAT组之间差异无统计学意义(P＞0.05);出院后1年对患者进行随访，行胸部X线检查，VMAT与VATS组无一例复发，而OPEN组有3例复发。详见表2。

3 讨论

多种病因作用于机体，使肺组织结构发生病变，加之肺泡内压力升高，肺泡壁会相互融合，病变不断进展，在肺脏中形成巨大的囊泡状病变，即肺大泡。肺大泡患者在剧烈咳嗽、猛烈呼吸以及屏气时，骤然升高的肺内压力可以导致肺大泡突然破裂，从而形成自发性气胸［2］。这种常见的胸外科急症，常见于体型瘦长的年青男性，临床诊断上多依赖于胸部X线及CT检查。虽然患者可以通过自愈或闭式引流治愈本病，但本病复发率较高，有研究报道单次发作后复发率为20%左右，两次发作后复发率升高到50%，三次发作后复发率甚至可以升高到80%［3］。因此，对于此病，多数学者主张手术治疗。

表2 OPEN组、VMAT组、VATS组术后相关指标比较

目前，本病的手术治疗方式有两种:开胸手术与胸腔镜手术。传统开胸手术有创伤大、出血多、术后肺功能降低等缺点，与之相比，新兴的腔镜外科则具有创伤小、恢复快、对呼吸功能影响小等优点［4］。本研究对开胸手术患者与胸腔镜手术患者进行比较分析，胸腔镜手术无论是在术中出血量、手术时间、引流量、引流管放置时间，还是在并发症发生率、复发率等方面都优于传统开胸手术，说明胸腔镜手术有着不可代替的先进性。

在胸腔镜推广应用的同时，发展出了胸腔镜辅助小切口手术(VMAT)，也属于微创手术，因此除了具有胸腔镜手术的一般特点外，还具有自身的鲜明特色。本次研究发现，与胸腔镜辅助手术(VATS)相比，VMAT手术时间显著缩短，并发症发生率更低，术后胸腔引流量更少。有研究称，对于胸腔粘连严重VATS分离较为费时且不安全，此时应采用VMAT，可以在直视下进行分离，因此更为合适。此外，VMAT手术相当节省手术耗材，具有经济性的优势。

综上所述，胸腔镜治疗肺大泡具有传统手术无法比拟的先进性，而VMAT切除肺大泡治疗自发性气胸，具有创伤小、引流量少、手术指征宽等优点，更加便于临床推广应用。

［1］潘铁成，殷桂生．胸心外科急症和并发症［M］．北京:人民卫生出版社，2006:25．

［2］杭庆雨，付强．电视胸腔镜治疗自发性气胸68例［J］．河南外科学杂志，2008，14(4):62 －63．

［3］刘延昌．腋下小切口治疗自发性气胸20例［J］．实用医药杂志，2003，8(20):603 －604．

［4］蒋豪杰．电视胸腔镜辅助小切口治疗肺大泡临床体会［J］．四川医学，2009，6(6):951 －953．