梅克文,金晓薇,俞沛文,顾媛媛,朱倩倩,徐一凡

(江苏省人民医院老年医学科,江苏南京,210029)

老年人随年龄的增加组织器官结构和功能发生退行性变化,运动和感知能力逐渐下降,心理调节能力减弱,较其他人群容易发生跌倒。老年人常伴有骨质疏松,跌倒后易发生骨折、脑外伤等。据报告,大约 40%～70%的跌倒会造成伤害,10%～11%是严重伤害,4%～5%会造成骨折[1-2]。对于住在照料机构或医院里的老年人,伤害性跌倒的发生率会更高[3]。跌倒不仅对老年人的身心健康造成危害、增加医疗费用,也影响护理安全和护理质量,引发护患纠纷。因此,若能预测老年住院患者跌倒的可能性,尽早地干预,则可降低跌倒的发生率,提高患者的生存质量。因此,对老年患者实施风险管理,对跌倒的风险因素进行及时评估,并采取预防跌倒的措施已成为护理工作的重点。国外的研究表明,老年住院患者跌倒与下列危险因素有关[4-7]:轻微精神状态(MMSE)定向性损害、精神性药物的使用、脑卒中的证据、“起立行走”测试能力损害、跌倒和精神错乱。在控制了年龄、性别、住院时间长短等混淆因素后,两个以上危险因素的存在与跌倒呈明显相关性。更重要的是,这一评估结论有很好的特异性(64%),也非常灵敏,能识别跌倒者中的80%。国外的研究还发现[8],甲状旁腺激素(PTH)不但调节血钙、骨代谢,还和肌力有关,目前国内无类似报道。为建立预测住院老年人跌倒的评估方案并进行有效干预,降低跌倒的发生率,本实验随机对82例75岁以上的老年慢性病住院患者进行4项危险因素的评估:MMSE检查、起立行走测试、精神药物应用、脑卒中的证据(MR),用放射免疫法作血PTH测定,并进行统计学分析。

1 对象与方法

1.1 评估对象

2006年3月至2011年 3月,随机对75岁以上老年慢性病(所患疾病包括肺源性心脏病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、高血压等)、有行动能力的住院患者进行跌倒危险因素的评估,均经本人知情同意。共评估有效病例82例,男52例(63.41%),女30例(36.59%)。分为跌倒组和非跌倒组,其中跌倒组55例,非跌倒组27例。基本资料见表1。两组之间无统计学差异。

表1 入选患者的基本资料[例(%)]

1.2 方法

评估工具:MMSE量表、起立行走[9]测定。

评估方法:经过统一培训的护士,对入院3 d内的患者在无干扰的环境下一对一地进行测试。首先进行MMSE测定,共19项。项目1～5是时间定向;6～10为地点定向;11为语言即刻记忆;12为检查注意和计算;13为短程记忆;14为物体命名;15为语言复述;16为阅读理解;17为语言理解;18为言语表达;19为图形描画。回答或操作正确记1分。结果累加为最终得分,之后进行起立行走测定,1分-正常;2分-极轻微异常;3分-轻度异常;4分-中度异常;5分-重度异常。正常:指受试者在测试时以及其他任何时候均未显示跌倒危险。重度异常:受试者在测试过程中有跌倒的危险显示。介于两者之间的中间状态:出现一些行动迟缓、犹豫不决、躯干或上肢的异常活动、蹒跚步态以及呆立等,均预示跌倒的可能。空腹采血查PTH。通过查阅病历和询问患者/家属了解用药史和脑卒中病史(MR证实)等。

2 结 果

跌倒的危险因素见表2。两组MMSE检查分值、起立行走测试评分之间有统计学差异(P<0.05);而甲状旁腺激素的检测在两组之间未发现明显差异(P>0.05)。因此,从本研究的统计学分析结果可以看出:对75岁以上老年慢性病、有行动能力的住院患者的MMSE检测、起立行走测试评分与跌倒危险的发生高度相关,评估这两项可以发现跌倒的高危人群,预测跌倒的风险,即可以作为跌倒的初步筛查工具。

表2 非跌倒组与跌倒组危险因素的分析

3 讨 论

我国已步入老龄化社会,老年人口比例逐年上升,老年人跌倒不仅给家庭带来沉重的负担,还将带来医疗服务需求上升、卫生总费用增加等公共卫生甚至是社会问题。有研究表明,约4%～5%的跌倒导致骨折,其中髋部骨折者中90%以上的直接诱因是跌倒[10]。世界卫生组织曾指出,跌倒相关的损伤是世界上第3大致残的原因。因此预防老年人跌倒有着重要的意义。

很多因素与跌倒相关,比如身体虚弱、视力障碍、脑卒中史、帕金森病、糖尿病、痴呆、认知能力减弱、抑郁、平衡能力下降、肌力减退以及一些药物的使用(如镇静药)等。进行跌倒风险评估是为了预防跌倒的发生,但目前有效的干预手段较少。

2011年英国、美国在预防老年人跌倒的临床实践指南中强调[11]:平衡练习如打太极拳,肌力训练及补充维生素D,减少药物品种(尤其是镇静药、抗抑郁药)等可以锻炼老年人的平衡功能、增加肌肉力量、减少药物的不良反应,减少跌倒的发生率。另外还可针对危险因素进行直接干预,如环境改造,疾病干预(维生素D缺乏、白内障、体位性低血压、心律失常)等。

本研究对75岁以上老年慢性病、有行动能力的住院患者进行MMSE检测、起立行走测试评分,发现这两项与跌倒危险的发生高度相关,评估这两项可以发现跌倒的高危人群,预测跌倒的风险,即可以作为跌倒的初步筛查工具。而甲状旁腺激素在非跌倒组与跌倒组之间无明显的统计学差异,考虑样本量偏少,以及PTH采集时间未按10∶00进行的限制,对最终结果会产生一定的影响。

因此,医护人员、患者及家属三方应共同制定防止患者跌倒的干预措施。护理人员可对入院患者进行MMSE检测、起立行走测试评分,筛查高危人群,再对高危人群进行多因素风险评估,对危险因素直接干预,减少跌倒事件的发生,保证护理安全。在实施过程中,加强与患者及家属的沟通,将评估结果告知患者及家属,提高患者及家属的主动防范意识,同时针对危险因素直接干预,这样可以避免因防范措施不到位、沟通不好等而引起的护患纠纷,提高患者与家属对护理工作的满意度。

预防跌倒是一项长期、持续的风险管理,及时发现并有效干预是减少跌倒事件发生的有效管理方法,使更多的老年人免受老年跌倒的伤害,提高老年患者的生活质量。

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[11]Panel on Prevention of Fall in Older Persons,American Geriatrics Society and British Geriatrics Society et al.Summary of the updated American geriatrics society British geriatrics society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons[J].J Am Geriatr Soc,2011,59:148.