王连英

(江苏省泰州市人民医院消化内镜中心,江苏泰州,225300)

非静脉曲张上消化道出血是内科较常见的急症、重症,大量出血时可危及患者的生命,出血原因主要有溃疡、食管-贲门大黏膜撕裂症、杜氏病等,仅通过内科保守治疗,虽可暂时止血,但难以确定出血部位及性质,且仍有部分近期会再次出血,因此如何迅速、有效、安全地止血已成为治疗的关键。本院2007年1月1日至2010年8月1日经内镜金属夹止血治疗上消化道出血60例,取得了满意的疗效,现将护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共60例,其中男44例,女16例,年龄8～79岁,平均53.25岁。所有病例中有42例表现为呕血、黑便或呕血加黑便,于24 h内行急诊胃镜,有18例因活检或各类治疗致出血。检查结果、出血原因和出血Forrest分级见表1。Forrest分级标准 :Ⅰ级为活动性出血,其中ForrestⅠa为喷射状活动性出血,ForrestⅠb为渗出性活动性出血;ForrestⅡ为近期出血病灶(黑色,其底血块附着,突起血管残端),其中forrestⅡa有可见血管残端,forrestⅡb无可见血管残端;ForrestⅢ为单发病灶但无近期出血迹象[1]。

表1 非静脉曲张出血病因及出血Forrest分级

1.2 方法

使用OLYMPUS电子胃镜,OLYMPUS HX-110QR型内镜金属夹推送器及OLYMPUS HX-610-135型金属夹。安装内镜金属夹,经内镜活检孔道将止血夹推送至内镜前端,护士操作钛夹推送器,张开钛夹至最大角度,护士密切配合操作者将钛夹调整至与病灶垂直方向,当操作者对准病灶后内镜负压吸引使创面收缩时,护士则迅速释放钛夹,使钛夹夹闭病灶,然后将推送器脱离止血夹,退出推送器。一般先将钛夹夹住活动性出血点,阻断出血,使用的夹子数量依病灶大小、长度而定,必要时可多次使用,使病灶充分结扎、缝合。操作完毕后再用去甲肾上腺素冰盐水将创面上的血液冲去,观察数分钟,明确内镜下无活动性出血方可退出内镜,结束治疗。嘱患者绝对卧床休息1～2 d。禁食24 h后改温流质饮食。

2 结 果

本组60例患者共放置金属止血夹125枚,平均使用2.1枚钛夹。内镜下可见的活动性出血,特别是喷射性出血所使用的钛夹量明显多于渗出性出血,而活动性出血平均用夹数量亦多于血管暴露者。所有病例均在内镜下达到即刻止血效果,成功率100%。其中2例胃癌因活检导致的出血,使用4枚止血夹后暂时止血,因疾病性质,最终转外科手术治疗,1例Dieulafoy出血经钛夹止血后患者家属要求手术治疗。全组患者平均随访6个月未见再出血。所有成功止血者未见与止血夹相关的并发症及不良反应。

3 护理配合

3.1 物品准备

在胃镜检查所用物品基础上,准备OLYMPUS HX-110QR型内镜金属夹推送器及OLYMPUS HX-610-135型金属夹,去甲肾上腺素冰盐水(20 mg去甲肾上腺素加入250 mL生理盐水中)[2],2台吸引器,氧气,心电监护仪、急救药品及器材等物品。

3.2 心理护理

出血患者及家属会有不同程度的恐惧、紧张等不良情绪,护士注意安抚患者及家属,并向患者及家属说明内镜下治疗的目的、优点、需要配合的要领,签订内镜治疗知情同意书。

3.3 熟练使用钛夹

患者常规胃镜检查体位,并开通静脉通道,常规心电监护,吸氧。将已安装好钛夹的推送器经内镜活检孔道送出内镜,伸出钛夹见钛夹白色塑料部分时,向后轻拉钛夹手柄使钛夹张至最大,调整钛夹角度使钛夹与出血部位垂直,配合医生夹闭出血灶。注意在内镜活检孔道外部分的钛夹推送器保持水平状态不成角。

4 讨 论

急性消化道出血在临床上消化科急症中极为常见,其中常见的病因为门静脉高压食管曲张静脉破裂、消化性溃疡,急性胃黏膜病、癌肿、息肉以及内镜治疗并发症等。内镜下应用止血夹止血应当首先确定适应证,弥漫性黏膜广泛渗血,如急性胃黏膜病变,门脉高压性胃病等,不宜使用止血夹。非静脉曲张上消化道出血内镜下应用的止血治疗方法有激光凝固法、电凝法、局部注射药物止血法、药物喷撒法及止血夹法等[3]。电凝、微波、热探头、局部药物注射等方法会引起局部组织变性,坏死,在止血的同时又不可避免使病灶损害加重、加深,特别是溃疡出血,经电凝、微波或局部药物注射后,因病变的性质,则有穿孔的潜在危险性,且凝固坏死后继发的溃疡可能会诱发再次出血。近年来内镜下金属夹止血治疗日益受到重视,非静脉曲张上消化道出血的钛夹止血效果显著,其机制与外科血管缝合或结扎相似,但与外科手术相比,操作方便,创伤较小[4]。钛夹止血是一种物理性机械方法,不会引起局部组织变性坏死甚至继发性溃疡导致再次出血,止血效果确切,成功率高。该止血方法成功的关键不仅要求内镜医师熟练的技术操作,同时护士须迅速、准确地释放金属夹,充分夹闭血管残端,以截断血流,缝合创面以促进愈合。对护理人员进行技术培训,要求熟练使用钛夹推送器。在使用钛夹时,钛夹推送器在体外保持水平位置不成角,配合时要求护士沉着冷静,钛夹夹闭时注意角度和速度。

钛夹推送器价格昂贵,在十二指肠降部使用后易变形,护士要及时修整器材,保证性能良好。钛夹推送器经初清洗后,放入内镜专用多酶液中超声振荡后,再次清洗吹干,送供应室环氧乙烷灭菌[5]。

要注意患者的安全。移动患者时动作要协调、轻稳,拉好患者背部的护栏。患者保持侧卧,如果平卧则让其的头偏向一侧,及时吸出分泌物。在内镜止血治疗过程中,密切观察患者的生命体征。

冰箱内常规冷藏4～8℃生理盐水以备加去甲肾上腺素止血用。在内镜止血过程中保持出血部位视野清晰。

对于上消化道急性出血并失血性休克、同时患较严重的心肺等疾病、止血药物治疗无效、无外科手术条件的患者,钛夹止血更显示出重大价值[6-8],特别是高龄患者,有多种原因不能耐受手术者,内镜下使用钛夹治疗消化道出血尤为适用。

[1]Forrest J A H,Finlayson N D C,Shearman D J V.Endoscopy in gastrointestinal bleeding[J].Lancet,1974,2:394.

[2]孔结慧.内镜下三种不同方法治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].广州医药,2008,39(3):25.

[3]邹晓平.上消化道出血的内镜治疗进展[J].新医学,2000,32(7):430.

[4]季 峰,徐 萍,许国强,等.金属钛夹治疗急性非静脉曲张性消化道大出血[J].中华消化杂志,2005,9(25):567.

[5]杨清桂,陈灿芳.过氧乙酸和戊二醛对腔镜手术器械灭菌效果比较[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(4):73.

[6]胡建雁,练海燕.内镜金属钛夹治疗消化道急性出血的临床研究[J].中国内镜杂志,2006,6(6):37.

[7]李之印,周 刚,王仲略,等.胃镜外套管在急诊内镜处理上消化道出血中的价值[J].中华消化内镜杂志,2009,26(11):605.

[8]《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)[J].中华消化内镜杂志,2009,26(9):449.