沈玉兰

(江苏省建湖县人民医院,江苏建湖,224700)

有创机械通气在有效改善通气的同时,能充分保证痰液引流,迅速控制感染、解除通气不良和呼吸肌疲劳,是目前救治严重呼吸衰竭最有效的手段之一,但长期使用有创通气会带来许多并发症。本院自采用有创-无创序贯机械通气策略救治严重呼吸衰竭47例,通过对病情的观察,做好患者的气道护理,心理护理,实施有创-无创通气的有序过度,取得显著疗效,降低了患者的病死率、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率,缩短了住院时间,现将护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月至2011年3月本院应用呼吸机治疗严重呼吸衰竭患者90例,其中47例应用有创-无创呼吸机序贯通气策略的作为治疗组,43例仅采用呼吸机有创治疗的中作为对照组。治疗组男33例、女14例;年龄 30～78岁。对照组男27例、女 16例;年龄21～75岁。两组患者应用呼吸机前的动脉血氧分压30～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分压 25～110 mmHg,PH值7.15～7.50,治疗都采用抗感染、祛痰、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、营养支持等综合治疗,两组一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法

治疗组:均采用经鼻或经口气管插管,使用西门子6640440型呼吸机,开始时予以容量控制模式(A/C)通气模式(Vt6～8mL/kg,R12～20次/min),根据患者恢复情况及动脉血气分压,适时改为同步间歇指令通气加压力支持方式(SIMV+PSV),及加用适当的呼气末正压(PEEP)2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的肺开放策略。随后再参考患者的通气功能好转情况、动脉血气分压,逐步降低SIMV呼吸频率和PSV水平直至SIMV频率降至 8～10次/min,PSV水平降至10 cmH2O。在患者出现肺部感染控制窗,且一般情况好转,循环系统功能稳定,神志清楚,对治疗能够合作时,拔出气管插管,改用美国伟康BiPAP呼吸机及德国Drager BiPAP呼吸机采用口鼻面罩或鼻罩持续双水平正压通气(PSV 8～15 cmH2O,PEEP2～4 cmH2O)序贯治疗,直至完全脱机。对照组:在肺部感染控制窗出现前治疗方法同治疗组,在肺部感染控制窗出现后仍持续进行有创通气,以SIMV+PEEP方式撤机,患者呼吸平稳4 h以上脱机拔管。

2 结 果

两组患者的机械通气时间、VAP发生例数、撤机失败例数、住院时间、院内死亡例数有明显差异,见表1。

表1 两组患者治疗结果比较

3 护 理

3.1 有创通气的护理重点

心理护理[1-2]:心理护理应贯穿于治疗的全过程。严重呼吸衰竭患者有濒死感,情绪紧张,对机械呼吸有恐惧感。所以对神志清醒的患者要做好沟通,无论是插管还是拔管撤机,一定要向患者说明治疗的目的、方法、要求和注意事项,取得患者的理解和合作。尽量单独病室,避免各种不良因素对患者产生刺激,护士在监护的过程中,要主动亲近患者,安慰患者,减少患者由于使用呼吸机造成的语言沟通障碍、活动受限等因素引起的孤独感和恐惧心理,帮助患者树立战胜疾病的信心,设法与患者沟通交流,鼓励患者用手势、书写等方式表达自己的感受和需求。

保持呼吸道通畅:这是机械通气护理的关键。①病室温湿度适宜、明亮通风,能使气道保持湿润[3]。②要促进排痰:对于干燥黏稠的痰液进行雾化吸入或气管内滴药的方法稀释痰液,并通过翻身、叩背,使附着于肺泡周围支气管壁的痰液松动、脱落,易于吸出。对于神志清醒的患者,要鼓励其咳嗽,以利于深部分泌物去除。③要选择恰当的吸痰时机:适时吸痰、按需吸痰[4],在患者咳嗽有痰、呼吸不畅、呼吸机送气阻力增大、氧饱和度下降、肺部听诊有痰鸣音时进行吸痰,如痰液较多可重复吸痰,如患者面色好、呼吸机运转正常、患者无痰鸣,应延长吸痰间隔时间,有利于减少气道损伤、缺氧等并发症发生。④要掌握正确的吸痰方法:要将吸痰管插入到气管的深部,采用边提边吸的方式进行吸痰,时间不应超过15 s[5],动作要稳、准、轻、快。对气管切开或气管插管的患者,先吸净气管内分泌物,再吸引鼻咽部分泌物。吸痰前后提高患者吸入氧气的浓度,最好2名护士配合吸痰,翻身、叩背、吸痰同时进行,边吸氧、边吸痰,减少患者缺氧时间,避免血氧饱和度降低,对缺氧的恢复有临床意义。吸痰管粗细要适中,吸痰的负压不能超过200 mmHg,吸痰的过程中,要严格执行无菌操作,并密切观察患者的意识、面色、呼吸频率和节率、血氧饱和度的变化,并仔细观察痰液的颜色、量、气味和性质。

防止意外和并发症[6]的发生:对于口腔插管的患者,要选用适当的牙垫,避免患者将导管咬扁;对于气管切开的患者,用盘带系气管套管固定于颈部,标记并记录气管插(套)管的长度,在搬动或给予患者翻身拍背的过程中,要防止气管导管的脱出或滑入一侧支气管,每班核对气管插管的长度标记。做好呼吸监护,及时向医生报告患者情况,血气分析跟踪,以便准确控制给氧浓度,防止氧中毒。及时倾倒呼吸机管道中的积水,防止误吸[7]。做好口腔护理,及时更换污染系带,保持患者身体及床铺清洁,注意观察患者在原有的咳嗽、咳痰的情况下,有加重的情况或痰液性状有明显改变。在给患者做治疗护理操作时应严格执行无菌操作,防止医院内感染发生。

注意黏膜和皮肤的护理:患者体位要保持舒适,给予床头抬高30～45°的斜坡(有禁忌证除外)卧位,气管插管患者头部应稍后仰,妥善固定气管插管,避免因呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管黏膜,为减轻插管对咽后壁的压迫,每1～2 h转动头部1次,以变换导管压迫点;做好全身皮肤的护理,每2 h给予患者翻身1次,防止局部皮肤受压而形成压疮,对于特别消瘦的患者,肩胛部、骶尾部等骨突处经常用碘附涂擦按摩,促进局部血液循环。翻身要轻柔、2人协助,避免拖、推、拉动作,翻身过程中,注意肢体的功能位置,尽量避免或减轻摩擦力、剪切力对皮肤的影响。

专人护理,做好监护:密切观察和记录患者的病情变化,注意观察患者生命体征、血流动力学变化,咳嗽、咳痰是否好转,定时监测血气分析,一旦发现症状好转,及时提示医生进行胸部摄片、外周血象检查,从而准确把握肺部感染控制窗,为实行有创通气向无创通气过渡提供依据。在呼吸机应用中,要特别注意患者的反应,神志的变化,如出现精神差、嗜睡,既要防止通气不足,又要防止通气过度。同时,密切观察呼吸机工作情况,保持管道的气密性和通畅性,出现报警及时查出原因并处理[8]。

3.2 无创通气的护理重点

鼻面罩的固定和松紧度的调节:给患者开始上机治疗前,应选择适合患者的鼻面罩,鼻面罩过大,压迫眼睛易造成漏气,过小不易固定也会漏气,尤其消瘦的患者,选择合适的鼻面罩尤其重要。开始使用时不要立即将鼻面罩固定,先用手提着鼻面罩对患者吹气,并逐渐减少鼻面罩与面部的距离,让患者有个适应过程后再固定[9-10]。根据鼻面罩的形状不同可选择三头带或四头带固定于头上。不论采取何种方法固定,固定带的松紧度以能插入1～2指为宜。

鼓励患者排痰:因为没有人工气道,患者的排痰注意通过自己的咳嗽,因此在治疗前及治疗过程中加强翻身叩背,体位引流,鼓励患者自己咳嗽排痰,或经鼻口腔插入吸痰管吸引。嘱患者多饮白开水,每2 h翻身1次,嘱其深吸气,用力咳嗽,以便将分泌物排出。

体位的选择:患者在无创通气过程中虽无体位摆放的严格要求,但护理中发现床头抬高的斜坡卧位仍然优于其他卧位,对保持气道通畅,防止误吸,减少并发症都有较好的作用。但为了防止体位上下滑动,将床尾也稍稍抬高,但一定要低于床头。

4 讨 论

机械通气属于高风险的治疗方法[11],需要配合高质量的护理。在应用机械通气的过程中,护士有熟练的专科护理知识和丰富的临床经验,才能配合医生进行抢救治疗,提高抢救的成功率。在护理的过程中,要根据患者的具体情况,做到有针对性的观察。在对患者进行一般护理的过程中,治疗护理操作应集中有序进行,护理的频率、方式不能墨守成规,如口腔护理的次数、吸痰的次数要看患者口腔分泌及痰液多少的情况来决定;患者体位要正确摆放并进行正确的翻身等,对患者的康复有决定意义,同时,采用规范的护理程序对患者实施正确的护理是保证救治成功的关键。

[1]成利群.BiPAP呼吸机无创通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭护理剂疗效观察[J].中国老年保健医学,2011,9(1):85.

[2]宋振芳,石小萍.有创无创序贯性机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭的护理[J].当代护士,2011,10:40.

[3]蓝惠兰.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J].中华护理杂志,2005,40(8):112.

[4]郭学珍.呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防护理进展[J].现代护理杂志,2011,8(13):103.

[5]候 冉,齐凤鸣.经口气管插管患者的口鼻咽冲洗预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华护理杂志,2006,41(23):271.

[6]陈丽芳,石 源,王 燕,等.有创无创通气序贯治疗COPD合并呼吸衰竭[J].临床肺科杂志,2009,14(8):1030.

[7]蒋祖燕.呼吸机相关肺炎的预防及护理[J].中国实用护理杂志,2004,20:16.

[8]颜 蕾.序贯性机械通气治疗AECOPD急性呼吸衰竭的观察与护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(20):31.

[9]李 莉.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭的护理体会[J].中国临床保健杂志,2010,13(4):444.

[10]徐雪芬,郑玉龙,何远强.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭48例临床分析[J].海南医学院学报,2010,16(11):1427.

[11]陈建芬.护理干预对危重患者机械通气护理质量的影响[J].护理研究,2009,23(1):57.