薛建荣 蒋星 仇翼 何梦月

反流性咽喉炎(laryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃内容物反流至咽喉部所引起的疾病，是与胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)相关的慢性咽喉疾病。随着生活方式的改变，LPR发病率逐年上升，而且常规治疗效果欠佳，严重影响患者的生活质量，受到社会的广泛关注。虽然目前缺乏LPR的流行病学资料，但约10%的耳鼻咽喉科门诊患者存在咽喉反流的症状和体征［1］。因此研究反流性咽喉炎的发病机制，探索合理治疗方案具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 资料 参照Belafsky等［2］在2002年制定的LPR反流症状指数评分表、反流体征评估量表，入选患者经反流症状评估自行评分＞13，反流体征评估为同一位耳鼻咽喉科医师通过Olympus电子纤维喉镜检查评分＞7。上呼吸道感染、肿瘤等明显器质性疾病，4周内服用治疗GERD药物或抗酸药物，孕妇或哺乳期妇女，严重的心、肺、肾、脑及肝脏疾病除外。2008年3月～2009年3月收治的60例患者中，男性26例、女性34例;年龄28～64岁;病程5～60个月，平均1.3年。治疗组及对照组各30例，两组在病程、性别、年龄方面差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。所有患者避免高脂、高糖饮食，改变生活方式(如禁烟、酒及辛辣刺激性食物，晚9:00后不再进食、饮水，睡觉时头部抬高)。

1.2 方法 治疗组每日早晚饭前口服奥美拉唑20 mg，上午及下午分别用2.5%碳酸氢钠喉头喷雾器雾化1次。对照组每日早晚饭前口服奥美拉唑20 mg，上午及下午分别用生理盐水喉头喷雾器雾化1次。两组雾化均在本科治疗室进行，3个月为1个疗程。

1.3 疗效判定标准 根据反流症状评分、体征评分对比治疗前后效果。①有效:咽喉部症状明显改善，LPR反流症状指数降低＞4;镜下咽喉部病变好转，LPR体征量表降低＞2。②无效:咽喉部症状无明显改善，LPR反流症状指数降低≤4;镜下病变未见好转，LPR体征量表降低≤2。

1.4 统计学处理 所有数据经统计软件SPSS 13.0处理。组间比较采用方差分析χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗3个月结束后即参照 Belafsky等［2］在2002年制定的LPR反流症状指数评分表及反流体征评估量表，分别对治疗组、对照组在用药前后反流症状及反流体征进行评分，以评价其疗效。结果见表1和表2。

表1 反流症状指数量表得分

表2 反流检查计分表得分

60例患者中，治疗组有效率86.6%(26/30)，对照组有效率73.3%(22/30)，治疗组明显优于对照组(P ＜0.05)。随访1 年，治疗组复发率13.3%(4/30)，对照组复发率16.7%(5/30)，两组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

LPR患者首先就诊于耳鼻咽喉科，而临床医师往往只重视专科检查，忽略了其可能是GERD的食管外表现，因而能确诊的较少。一般按慢性咽喉炎的用药方案治疗，但效果多不明显。LPR作为慢性咽喉炎范畴内一种较特殊的疾病，在病因、症状、治疗上有不同的特点。对于顽固性慢性咽喉炎，进一步行电子喉镜检查。有条件的还可以进行24 h双探头(喉咽和食管内)连续pH值监测。其他如食管钡餐和食管镜检查多仅用于鉴别诊断［3］。24 h食管连续pH值监测是GERD的诊断金标准，过去也曾用于诊断LPR。目前推荐24 h双探头连续pH值监测诊断LPR。此项检查的临床应用因受到很多因素限制，在国内尚未普及推广而仅用于科研。也有学者认为当无法进行24 h双探针连续pH值监测时，经验治疗也是LPR诊断的有效方法。本研究受条件限制，未进行该项检查。LPR的确切发生机制尚不明确，现在认为主要有抗反流防御功能下降、反流物对咽喉黏膜的损伤、迷走神经刺激等。在导致咽喉炎的其他致病因素存在的情况下，GERD更易导致咽喉部损伤。

LPR目前无确切的用药方案。美国耳鼻咽喉-头颈外科学会下属专委会建议用H2受体拮抗剂(如雷尼替丁)和质子泵抑制剂治疗喉咽反流，并认为咽喉反流需更积极且长期的治疗。因此我们认为应根据LPR发病的可能机制，并参照美国耳鼻咽喉-头颈外科学会下属专委会建议，筛选LPR的用药方案，探索合理的用药方案。

在筛选药物时，根据LPR可能的产生机制，首先要使用抑酸药。LPR最大的问题是胃酸对咽喉的破坏作用，所以要做的是——就算胃酸涌上来，也要使其酸度不高。反流上来的胃液如果pH＞4，一般不会造成损害。但是，胃内的pH值一般＜2，酸度很强。所以我们使用强力抑酸药，把胃液的pH值升到4以上。其次胃蛋白酶也是胃内反流物中的主要致病因素。1次反流事件后，咽喉残留的胃蛋白酶因咽喉的pH值为6.8而失活。当再次发生反流事件，pH值降低，胃蛋白酶重新被激活，咽喉部残留的胃蛋白酶68% ～90%可保持原有活性而直接损伤咽喉黏膜。而且声带区和杓间区黏膜缺乏特异性碳酸酐酶。有研究［4］发现，声带区黏膜缺少碳酸酐酶Ⅲ，杓间区黏膜碳酸酐酶Ⅰ和碳酸酐酶Ⅱ含量较少，提示咽喉部黏膜较食管黏膜抗酸能力差，易受胃内容物损伤。所以用弱碱性药物提高咽喉部pH值，不仅可以中和部分反流至咽喉部的胃酸，明显减少反流物对咽喉黏膜的损伤，而且可以明显减少持续反流对咽喉黏膜的二次损伤。奥美拉唑是质子泵抑制剂，对各种原因引起的胃酸分泌具有强而持久的抑制作用，是治疗消化性溃疡和反流性食管炎的常用制剂，其疗效已得到充分肯定。但它在耳鼻咽喉科应用很少，而用它治疗LPR突破了原有的适应证。

碳酸氢钠是治疗消化性溃疡早期的传统制酸剂，口服后能迅速中和或缓冲胃酸，而不直接影响胃酸分泌，因而胃内pH值迅速升高缓解高胃酸引起的症状。但其作用时间短，现在已很少使用。我们采用新的给药方法，既克服了胃肠道服用时该药的不良反应，又合理利用了其弱碱性。碳酸氢钠改口服为雾化吸入，仅改变其物理性状，而未改变化学结构，故而药理作用不会发生变化。2.5%碳酸氢钠溶液通过喉头喷雾器雾化，增加了药物微粒在咽喉部的沉积，提高了咽喉局部用药的浓度。同时喉头喷雾器喷出的微粒较大，不易被吸入肺部，产生全身反应。LPR胃内容物须经过下食管括约肌、横膈脚、食管体部的蠕动、上食管括约肌和上食管反射才能反流到咽喉部，消化后的食物经1～2 h后反流至食管，再进入咽喉部。所以我们选用碳酸氢钠喷雾的时间为饭后2 h，2次/d，20 mL/次。雾化疗法相当于改变了药物的剂型，在国内鲜见报道。

分析本研究治疗组和对照组患者治疗前后自填LPR反流症状指数评分表，可见LPR常见症状依次为咽喉异物感、持续清嗓、呼吸困难或咳嗽、声嘶或发音障碍、呼吸困难或咳嗽、饭后或躺下后咳嗽、痰过多或鼻涕倒流、吞咽困难，其中以咽喉异物感为最常见，仅部分患者有胃灼痛、胸痛等典型食管反流疾病症状。抗酸治疗成功后，部分患者LPR症状仍未完全改善，提示非酸性反流和气体反流在LPR发病过程中的作用仍需进一步探讨。分析本研究治疗组和对照组患者治疗前后反流体征评估量表，可见LPR常见体征依次为红斑、充血、喉黏膜增厚、后连合增生、声带水肿、喉室消失、未见假声带沟、肉芽肿，说明LPR体征多样化。咽喉部体征以红斑、充血、喉黏膜增厚最多见。抗酸治疗成功后，LPR患者咽喉部体征得到明显改善，尤以辅以碳酸氢钠喷雾治疗者，咽喉部红斑、充血、声带水肿、弥漫性喉水肿、喉室消失均完全改善，足以证明其与反流密切相关。

采用口服奥美拉唑加碳酸氢钠喷雾治疗LPR，经过1年多的预试验，已取得较确切的疗效，安全性也较高。治疗组有效率86.6% ，对照组有效率73.3%，治疗组明显优于对照组(P＜0.05)。故而采用口服奥美拉唑联合碳酸氢钠雾化治疗可安全有效改善LPR的症状与体征。

［1］Wong RK，Hanson DG，Waring PJ，et al.ENT manifestations of gastroesophageal reflux［J］.Am J Gastroenterol，2000，95(1):15-22.

［2］Belafsky PC，Postma GN，Koufman JA.Validity and reliability of the reflux symptom，index(RSI)［J］.J Voice，2002，16(2):274.

［3］Fraser AG，Morton RP，Gillibrand J.Presumed laryngopharyngeal reflux:investigate or treat?［J］.J Laryngol Otol，2000，114(5):441-447.

［4］Remacle M，Lawson G.Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease［J］.Curr Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14(3):143-149.