徐小军 于建刚 孙 敏 徐 红 刘文鹏

自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的病因很多，最常见的为颅内动脉瘤破裂所致，其病死率高达40%以上。对于此类患者，入院后应尽快完善检查、确定有无动脉瘤的存在，争取尽早的实施动脉瘤介入栓塞，以预防再次出血的发生，减少病死率、致残率。作为诊断动脉瘤的金标准，数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的设备及技术要求均较高，且由于其有创的操作，不可避免地会发生一定的并发症，限制了其广泛的推广；随着新型医学影像设备以及计算机三维重建技术的发展，CTA在诊断颅内动脉瘤的准确率已经大大提高［1］。CT血管造影（CT angiography，CTA）是静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描，通过三维重建显示血管的结构，与DSA相比具有无创、便捷、价格低廉、安全且易于实施的优点，目前已广泛应用于临床。本研究收集同时行CTA及DSA检查的蛛网膜下腔出血患者，比较二者在发现颅内动脉瘤中的差异，以评价CTA在颅内动脉瘤诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集本科2007年1月～2010年12月明确诊断为SAH的所有患者，选取同时行CTA及aDSA检查者为入选病例，完成上述单一检查或两者均未行者排除在外，并记录其性别、年龄等一般情况。

1.2 方法

入院后予以生命体征支持，均先后于发病72 h内在血管痉挛之前完成CTA和DSA检查，如果首次检查系阴性结果，为进一步确诊于3周后复查CTA或DSA。

1.2.1 CTA检查 采用GE Lightspeed pro16层螺旋CT，扫描参数：100 KV，120 mAs，层厚0.625 mm，延迟18～20 s，碘海醇（300 mg／ml），用量为80～100 ml，采用高压注射器，流速4.0～4.2 ml／S，扫描范围C2椎体至颅顶，对疑有畸形的血管加扫静脉期，扫描所得原始数据传至AW4.2工作站进行后处理，应用容积再现（VR），最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）等进行三维重建脑血管图像，并多角度重建图像进行观察。

1.2.2 DSA检查 采用PHILIPS FD2-0数字减影机（DSA）全部行经股动脉插管行血管造影扫描，扫描参数为电压70 KV、电流150～310 mAs，视野42 cm，碘海醇（300 mg／ml），用量150 ml，流速3 ml／s，动脉插管内注射，注射同时行三维数字减影旋转采集，对颅内动脉进行分析。

1.2.3 统计学处理：所有数据录入SPSS13.0软件包，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 一般资料 共60例患者入选，其中男28例，女32例，年龄24～76岁，平均年龄（51.13±10.46）岁。

图1 CTA和DSA对动脉瘤的诊断差异 1为SAH的动脉瘤检出率，即检出动脉瘤的患者／所有入选患者；2为动脉瘤患者检出阳性率，即某一检测发现动脉瘤的患者数／所有有动脉瘤患者；3为动脉瘤数的检出阳性率，即某一检测发现的动脉瘤数／总的动脉瘤数

2.2 头颅CTA和DSA在发现动脉瘤上的差异比较 所有60例患者中首次经DSA发现43例有动脉瘤（71.67），经CTA发现39例有动脉瘤（65.0），两者之间无显著性差异（P＝0.432）；通过DSA和CTA总共有44例患者检出有动脉瘤，DSA发现其中43例 （97.73%），CTA 发现其中的39例（88.64%），两者之间无明显差异（P＝0.202）；共发现48个动脉瘤，其中1例患者有3个、2例患者有2个，DSA发现其中的47个（97.92%），CTA发现其中的43个（89.58%），两者之间无显著性差异（P＝0.204）（图1）。对于CTA无阳性发现，而DSA发现动脉瘤的5例患者，均是直径在1～2 mm的小动脉瘤；值得引起注意的是，其中1例经CTA诊断动脉瘤、而DSA为阴性结果的患者，后由于再次出血，复查DSA发现动脉瘤的存在（图2）；其余经DSA或CTA首次未发现动脉瘤的患者，3周后复查亦未有新的动脉瘤发现。

3 讨 论

图2 A显示2010年11月29日CTA提示右侧颈内动脉C5段动脉瘤；B-C显示2010年12月31日右侧颈内动脉造影未见动脉瘤；D为2010年12月1日复查造影见动脉瘤，栓塞完全

Liang等报道，CTA检出脑动脉瘤的敏感性为77%～97%，特异性为100%，检出的动脉瘤最小直径为2 mm［2，3］，此与本研究结果相一致。CTA检查安全、快速、无创，尤其对于一些血管条件不好的患者，脑血管造影时会引起缺血性事件，常见的如斑块脱落、血管痉挛，这些患者选择做CTA检查是很适合的。CTA在显示颅内动脉瘤形状、瘤颈的宽窄、突出方向、和载瘤动脉的关系以及发现血管解剖变异等方面，有很大的优势［4］。CTA图像立体感很强，可以任意旋转，多角度观察，清楚地显示动脉瘤的形态、与载瘤动脉关系，为制定手术计划提供依据。另外，CTA初筛选到动脉瘤，在行DSA的时候可以先直奔目标血管，根据CTA选择DSA检查时的投射角度方向，节省了检查时间，减少患者及医生的X线辐射，当然全部的四条颅内血管都应该依次检查。

CTA也有不足之处，如空间分辨率不如DSA，这主要是由于部分容积效应与噪声所致［5］，CTA只能观察血管解剖结构，而不能反映血流动力情况，对于一些小的动脉瘤，直径小于3 mm者，本组漏诊的5个动脉瘤，均是直径1～2 mm的小动脉瘤，对于一些重要的穿支动脉，如脉络膜前动脉、丘脑穿通支诊断能力有限，CTA对颅底骨质的清晰显示造成靠近骨质的动脉瘤受到干扰而显示不清，且不能进行血管内治疗。

目前DSA仍然是临床诊断颅内动脉瘤及术后随访检查的金标准［6］，仍具有不可替代的作用，尤其是近年出现的三维DSA技术突破了传统DSA一次造影只能显示一个角度且图像无法进行重建等局限性，其1次造影能够短时间内完成多种三维图像重构。对于CTA检查阴性的患者仍然要行DSA检查，CTA结合DSA检查可以更加精确地描述动脉瘤的病理形态，对动脉瘤的诊断和治疗提供更加详实的影像学信息，使DSA的检查目的性更强，治疗时CTA和DSA相互结合、优势互补，使手术更安全，成功率更高，对于病情危重、Hunt分级在Ⅳ级以上、血管条件不好的患者可以先行CTA检查，根据阳性结果决定治疗方案。目前有学者认为CTA可作为血管性病变的检查手段，特别是对于颅内动脉瘤破裂引起的SAH患者，尽早检查及时诊断是非常重要的。与DSA相比，CTA检查和诊断时间明显缩短，术前准备的时间也可节省很多，从而降低术前再出血的发生率［7］。研究表明，对于前交通动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤CTA可替代DSA进行诊断并指导治疗，但对于后循环动脉瘤不能替代DSA，仍需DSA提供详细的信息。

1 陈伟建、杨运俊等.3D-CTA在急性破裂颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用.中华神经外科杂志，2007，23（1）：403-406.

2 Liang EY，Chan M，Hsiang HK，et al.Detection and assess-ment of intracranial aneurysms：value of CT angiography with shadedsurface display.AJNR，1995，165（6）：1497-1502

3 Ogawa T，Okudera T，Noguchi K，et al.Cerebral aneurysms：evaluation with three-dimension CT angiography.AJNR，，1996，17（3）：477-454.

4 崔世民，刘梅丽.颅脑图像新技术诊断图谱.北京：人民卫生出版社，2006.224-225.

5 Feng H，Tan H，Kiya K，et al.Three-dimensional CT angiography and surgical correlation in the evaluation of intracranial aneurysms.Chin Med J，2002，115（8）：1146-1149.

6 Tanous S，Kiyousue H，Kenai H，et al.Three-dimensional reconstructed image after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysms surgical correlation.Neurosurgery，2007，47（4）：866-871.

7 王 龙，陈谦学，田道锋，等，3D-CTA在颅内动脉瘤诊断中的临床应用价值.中国临床神经外科杂志，2009，14（8）：449-452.