张法忠 马云香 王丰红 王海霞

短暂性脑缺血发作（TIA）是脑卒中的超级预警信号，约三分之一TIA患者继发为脑梗死［1］，其中三分之二发生在7d内，因此早期对TIA患者进行危险分层显得尤其重要。快速评价病情并予以治疗，可以使TIA患者近期脑卒中的发生率减少＞80%［2］。Johnston等对ABCD评分量表进行改良，建立了ABCD2评分量表，可以预测TIA患者近期进展为脑梗死的风险［3］。但是，该评分法并未将影像学评估包括在内，随着影像技术的发展，TIA与脑动脉狭窄的关系日益受到重视。本研究对2010年1月～2011年1月在青州市人民医院神经内科住院治疗的TIA患者进行回顾分析，旨在探讨ABCD2评分结合经颅多普勒和颈部血管超声在TIA后7d内脑梗死的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 诊断标准 根据我国2007年出版的脑血管病防治指南提出TIA定义［4］：TIA是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15 min，多在1 h内，不超过24 h，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT／MRI）检查无责任病灶。

1.1.2 纳入标准 患者住院时间＞7 d，表现为急性神经功能或视觉功能丧失，症状持续时间＜24 h，微栓塞，血流动力学改变致短暂性脑缺血发作。病史资料完整，包括年龄、性别、既往史（高血压病、糖尿病、心脏病等）、临床特征（首发症状、持续时间、发作频率、颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状与体征）、头部CT和（或）MRI检查、经颅多普勒（TCD）和颈部血管超声检查、心电图检查等。入院后对症控制基础疾病，给予丁苯肽、拜阿司匹灵或氯吡格雷、阿托伐他汀、奥扎格雷纳、低分子肝素钙、活血化瘀中成药治疗。

1.1.4 一般资料 根据纳入与排除标准，符合诊断标准的神经内科住院的TIA患者126例，其中男78例，女48例，年龄43～86岁，平均年龄（61.31±12.43）岁；有脑卒中史28例、高血压病史76例、糖尿病史45例、缺血性心脏病史19例。其中颈内动脉系统65例；椎基底动脉系统61例。TIA患者发作时的主要临床表现：单侧肢体无力67例，构音障碍或失语22例，头晕45例，偏身感觉障碍14例，视物模糊5例，意识障碍4例，复视3例。颈动脉彩色超声检查未见明显异常25例，颈动脉粥样硬化者75例，其中颈动脉内膜增厚者22例，颈动脉粥样斑块形成者53例，颈内动脉狭窄36例，大脑中动脉狭窄24例，椎基底动脉狭窄19例。行右大脑中动脉支架植入术者2例，左大脑中动脉支架植入术1例，行颈内动脉支架植入术5例。

1.2 方法

1.2.1 ABCD2评分量表 ABCD2评分标准：（1）年龄，≥60岁为1分；（2）血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg为1分；（3）临床特征，偏侧肢体无力为2分；不伴肢体无力的言语障碍为1分；其他为0分；（4）症状持续时间，≥60 min为2分；10～59 min为1分；＜10 min为0分；（5）既往史，有糖尿病史为1分，无糖尿病史为0分。根据ABCD2评分将TIA患者分为低危（0～3分）、中危（4～5分）、高危（6～7分）三组。

1.2.2 TCD检查方法及判断标准 TCD检查仪器为德国DWL公司制造的MultiDop L2型机，颅内血管检查采用2 MHZ探头，TCD检查取样容积为10～15 mm，操作由同一位有经验的神经内科医师进行全部患者的检查。TCD诊断颅内动脉狭窄的标准为直接指标平均血流速度达到或超过120 cm／s，间接指标为频谱形态改变，低频增强、涡流形成、血管杂音，侧支循环形成［5］。TCD诊断颅内血管闭塞标准为颈内动脉或大脑中动脉血流信号消失，或流速极低，远端血流频谱呈低流速低波动，脉动指数降低，波形圆钝。如果为颈内动脉闭塞可通过侧支循环来进一步验证诊断［5］。

1.2.3 终点事件（脑梗死）判断 以短暂性脑缺血发作第7 d作为终点事件观察时间点，根据ABCD2评分进行危险分层，经颅多普勒和颈部血管超声评定有无血管狭窄，记录脑梗死发生率。脑梗死的诊断主要依据临床表现及头部CT和（或）MRI检查进行终点事件判断，均为新发责任病灶。

1.2.4 统计分析处理 采用SPSS13.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以率（%）或相对数构成比（%）表示，采用χ2检验。统计推断的检验水准均为0.05。

2 结 果

2.1 ABCD2评分与继发脑梗死的关系 126例TIA患者7 d内进展为脑梗死者26例，占总病例数的20.6%。低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）组7 d内发生脑梗死的比例分别为3.1%（1／32）、25.7%（18／70）和29.2%（7／24），经卡方检验低危与中危、高危组脑梗死发生率有显著差异（P＜0.05，表1）。

2.2 脑供血动脉狭窄与再发脑梗死的关系 由表2可见，TIA后7 d脑供血动脉狭窄≥50%的患者中脑梗死发生率较脑供血动脉狭窄＜50%的患者明显升高（P＜0.05）。

表1 TIA患者不同脑梗死风险分层与7 d内发生脑梗死的关系

表2 脑供血动脉狭窄TIA患者的脑梗死发生率比较

2.3 ABCD2评分结合不同程度脑供血动脉狭窄与再发脑梗死的关系

由表3可见，ABCD2评分＜4分、脑供血动脉狭窄≥50%的TIA患者7 d脑梗死发生率为9.1%，与ABCD2评分＜4分、脑供血动脉狭窄＜50%的TIA患者比较，其发生脑梗死的风险无明显增加（P＞0.05）。ABCD2评分≥4分、脑供血动脉狭窄≥50%的TIA患者7 d脑梗死发生率为33.8%，与ABCD2评分≥4分、脑供血动脉狭窄＜50%的TIA患者（7.7%）比较，其发生脑梗死的风险明显增加（P＜0.05）。

表3 不同ABCD2评分及不同程度脑供血动脉狭窄的TIA患者7 d脑梗死发生率

3 讨 论

短暂性脑缺血发作概念的提出已有半个世纪的历史，随着研究的深入对TIA的认识也在不断深化，尤其是时间窗、急诊溶栓、时间就是大脑等新理念的提出，对缺血性脑卒中早期及超早期的研究越发重视，因此作为血管病早期重要表现的TIA也就备受关注。在提出治疗时间窗的同时，指出对于TIA持观望态度会延误最佳治疗时机。随后不断有证据对TIA的24 h时间概念提出质疑。研究证明大多数TIA症状在60 min内缓解，而且多在30 min内缓解；如果症状持续超过1 h，24 h内完全缓解者不足15%。随着影像学的发展，对TIA的认识更加深入，2002年Albers等提出新定义：“TIA是由于局部脑血管或视网膜动脉缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状不超过1 h，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为脑卒中”［6］。新定义不再局限于时间的约束，强调了组织病理学的重要性。

2008年欧洲缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南指出：TIA后即刻发生脑卒中的风险高。有研究显示，TIA患者紧急临床评估和立即治疗可以减少TIA后脑卒中风险，强调了TIA患者紧急转诊、接受专业人员评估并立即治疗的重要性。鉴于TIA自身有很高复发和向脑卒中、冠心病等心血管事件转化的趋势，如何更准确地评估TIA的预后和指导临床处理就显得极为重要，而ABCD2评分系统就是目前用于评估TIA预后的方法之一。Josephson等认为ABCD2评分可预测TIA后的脑梗死风险，部分原因是其可鉴别TIA和非TIA。大多数TIA患者就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠病史，并需与癫、晕厥和阿斯综合征等发作性疾病相鉴别。临床表现为肢体无力、持续超过10 min的TIA更有可能是TIA。本组研究显示，ABCD2评分值越高的TIA患者，短期脑梗死发生率越高。

TIA发病机制至今尚未完全明确。目前主要有以下几种学说：微栓子学说、血流动力学改变学说、炎症学说、盗血综合征学说等［7～9］。其主要发病机制有（1）血流动力学变化可能是各种原因（如动脉粥样硬化等）所致的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致病变血管支配区低灌流而发生一过性脑缺血。由于每次脑缺血发作的原因相同，因此临床上呈刻板样密集发作，每天可有数次发作，每次发作一般持续5～10 min；（2）微栓子形成。微栓子主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓，其可随血流到达微血管并将其栓塞，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状缓解。此型临床症状多变，发作频度不高，每次发作时间可达数10 min～2 h。目前对颅内外动脉狭窄和动脉粥样斑块脱落导致TIA发作甚至脑梗死更为关注。血管轻度狭窄对脑供血影响较小，当狭窄超过50%甚至70%以上，则会影响血流动力学，导致低灌注性TIA的发生［10，11］。本组研究显示，脑供血动脉狭窄≥50%的患者7 d发生脑梗死的风险增高（P＜0.05），这与文献报道一致［11，12］。

目前，大家公认诊断颅内动脉狭窄的金指标仍为脑血管造影，但脑血管造影由于其有创性、检查费用昂贵等原因无法作为脑梗死等缺血性脑血管病治疗前的常规检查，而经颅多谱勒检查（TCD）为无创伤性的快捷的颅内血管检查技术。TCD能发现狭窄血管的特异性血流频谱，是临床上安全有效且重复性好的检查手段，但只有在狭窄程度超过50%以上才出现上述改变，因此TCD对轻度狭窄无法诊断，同时对颅内动脉的探测由于受颞窗和探测角度的限制，TCD只能直接观察主干血管，使TCD在血管疾病的诊断中有一定的局限性。香港大学黄家星教授在2000年发现颅内外血管狭窄数目越多，则发生TIA、脑卒中的危险性越大。认为狭窄动脉的数目是判断预后的指标之一。本研究也证实了此观点。

ABCD2评分值越高的TIA患者，短期脑梗死发生率越高。ABCD2评分法是临床预测TIA短期进展为脑梗死一种简便有效的方法。ABCD2评分结合患者经颅多普勒和颈部血管超声检查可进一步提高预测的准确性。本研究认为，对所有的TIA患者可先行ABCD2评分，对于高危患者则进一步行颈动脉血管超声、经颅多普勒、MRI、弥散加权成像（DWI）和 MRA、CTA、DSA检查，以期确定病因及后续规范治疗措施，以减少脑梗死的发生。

1 王拥军.短暂性脑缺血发作的新概念.国外医学脑血管疾病分册，2005，13（2）：81-87.

2 Albers GW.Rapid assessment and intervention at specialist outpatient clinics-time for a new standard in TIA care？Nat Clin Pract Neurol，2008，4：184-185.

3 Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack.Lancet，2007，369（9558）：283-292.

4 饶明利.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社，2007.

5 黄一宁，高 山，往莉鹃，等.闭塞性脑血管病经颅多谱勒超声和脑血管造影的比较.中华神经科杂志，1997，30（2）：98-101.

6 Albers GW，Caplan LR，Easton JD，et al.Transient ischaemia attack：proposal for a new definition.N Engl J Med，2002，347：1713-1716.

7 Ay H，Koroshetz WJ，Benner T，et al.Transient ischemic with infaction：a unigue syndrome.Ann Neurol，2005，57（5）：679-686.

8 王志红，刘怀军.短暂性脑缺血发作的MRI研究进展.脑与神经疾病杂志，2007，15（2）：155-158.

9 European Stroke Organisation（ESO ）Executive Committee；ESO Writing Committee？？Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008.Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457-507.

10 Daffertshofer M，Mielke O，Pullwitt A，et al.Transient ischemic attack are more than"ministrokes".Stroke，2004，35（11）：2453-2458.

11 Coutts SB，Eliasziw M，Hill MD，et al.An improved scoring system for identify patients at high early risk of stroke and functional impairment after an acute transient ischemic attack or minor stroke.Stroke，2008，3（1）：3-10.

12 Calvet D，Touze E，Oppenheim C，et al.DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA.Stroke，2009，40（1）：187-192.