张 萍 潘邓记 田代实 李 倩 梅翠红 陈黛琪 骆 翔

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经内科常见的急危重症之一，约占所有脑卒中的5%［1］。颅内动脉瘤破裂导致的SAH，即动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常见的病因类型，其病死率高达45%，存活者亦有很高的致残率［2，3］。因此，及时、准确的诊断和治疗对预防动脉瘤再破裂及降低SAH的病死率、致残率均有重要意义。对aSAH患者应当进行选择性全脑血管造影，以明确动脉瘤的解剖部位及特点，为开颅或／和介入手术提供可靠信息［4］。数字减影血管造影（digital subtrac-tion angiography，DSA）是目前诊断颅内动脉瘤的“金标准”。然而由于其花费较高，且存在对比剂过敏、对比剂肾病、动脉瘤再破裂、血管痉挛等可能的并发症，因此尽量减少不必要的操作环节、缩短患者受检时间，对于降低并发症发生率、改善患者的预后有重要意义。本研究拟分析aSAH积血部位与动脉瘤部位之间的对应关系，根据头颅CT所示积血部位初步判断动脉瘤的部位，以利于DSA血管检查顺序的选择及治疗方法的预估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月～2011年4月在华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科住院治疗，经头颅CT、DSA检查确诊为aSAH的患者共270例，其中男111例，女159例，发病年龄22～76岁，平均年龄（51.6±9.0）岁。

1.2 CT检查

270例行头颅CT检查均显示蛛网膜下腔出血，其中前纵裂积血129例，鞍上池积血181例，外侧裂积血104例，脑室积血21例，额叶积血5例，颞叶积血7例，小脑半球积血1例。

1.3 DSA检查

采用Seldinger技术穿刺股动脉置管行选择性全脑血管造影，包括双侧颈动脉（包括颈内、颈外动脉）系统及椎－基底动脉系统，充分显示动脉期、毛细血管期、静脉期及静脉窦期的血管影像，部分行3D血管成像（3D-DSA）。270例均行全脑DSA检查显示前交通动脉（anterior communicating artery，ACoA）动脉瘤86例，大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）动脉瘤19例，脉 络 膜 前 动 脉 （anterior choroidal artery，AChA）动脉瘤40例，后交通动脉（posterior communicating artery，PCoA）动脉瘤82例，大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）动脉瘤32例，后循环动脉瘤11例。其中颅内多发动脉瘤39例。

1.4 动脉瘤部位与积血部位的对应关系

ACoA动脉瘤组86例均有前纵裂积血，鞍上池积血36例，外侧裂积血26例，额叶积血5例（其中4例破入侧脑室前角）；ACA动脉瘤组19例亦均有前纵裂积血，鞍上池积血8例，外侧裂积血3例；AChA动脉瘤组40例均显示鞍上池积血，外侧裂积血22例，前纵裂积血15例，部分积血不对称，病变同侧鞍上池、外侧裂积血多于对侧；PCoA动脉瘤组82例，72例显示鞍上池积血，外侧裂积血27例，前纵裂积血7例，脑室系统积血9例，病变同侧积血多于对侧；MCA动脉瘤组32例，26例表现为外侧裂积血，病变同侧积血多于对侧，鞍上池积血14例，前纵裂积血2例，7例出现同侧颞叶积血；后循环组11例，均见鞍上池积血，第三、第四脑室积血7例，侧脑室后角积血1例，小脑半球积血1例（表1、图1、2）。

2 讨 论

图1 各动脉瘤组SAH积血部位比较

表1 各动脉瘤组SAH积血部位比较（例，%）

图2 不同部位动脉瘤性SAH积血部位 A为A1示前纵裂积血；A2示前交通动脉瘤（箭头所示）；A3示前交通动脉瘤3D成像（箭头所示）；B为B1示前纵裂积血；B2示右侧大脑前动脉瘤（箭头所示）；B3示右侧大脑前动脉瘤3D成像（箭头所示）；C为C1示鞍上池、外侧裂积血；C2示左侧脉络膜前动脉瘤（箭头所示）；C3示左侧脉络膜前动脉瘤3D成像（箭头所示）；D为D1示鞍上池积血；D2示左侧后交通动脉瘤（箭头所示）；D3示左侧后交通动脉瘤3D成像（箭头所示）；E为E1示左侧外侧裂及颞叶积血；E2示左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤（箭头所示）；E3示左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤3D成像（箭头所示）；F为F1示鞍上池积血；F2示基底动脉远端动脉瘤（箭头所示）；F3示基底动脉远端动脉瘤3D成像（箭头所示）

颅内动脉瘤破裂是自发性SAH最常见的病因，约占所有自发性SAH的75%～80%［5］，是神经内科常见的急危重症之一，有较高的病死率和致残率。因此，对于SAH患者应当尽快进行选择性全脑血管造影以明确病因。如发现颅内动脉瘤，应及时、积极行开颅手术或／和介入手术治疗。目前技术要求较高的DSA仍为颅内动脉瘤诊断的“金标准”［4］。优质器材的出现、操作技术的日益熟练和影像学技术的发展等因素都使DSA的并发症大为减少。然而作为一项有创性操作，并发症仍然难以完全避免。有报道显示DSA的致残率为0.3%～5.7%，病死率接近1%［6］。其中大部分并发症与导管在血管内停留时间过长、反复多次血管内操作、造影剂用量过大等因素有关［7］。因此，尽量减少不必要的操作环节、缩短患者受检时间，对于减少并发症的发生、改善患者的预后及节约造影所需费用均有重要意义。通过研究aSAH积血部位与动脉瘤部位之间的对应关系，根据头颅CT所示积血部位初步判断动脉瘤最可能的部位，以制定合理的DSA血管检查顺序，优先进行相应血管的DSA检查，尽快发现动脉瘤，是减少并发症的关键步骤之一。尤其适用于Hunt-Hess分级高、难以耐受长时间受检或不能完全配合检查的危重SAH患者。

本研究显示，前交通动脉及大脑前动脉瘤头颅CT均显示前纵裂积血；脉络膜前动脉及后交通动脉瘤多在CT上显示广泛鞍上池积血，且病变同侧积血多于对侧；大脑中动脉瘤多显示为病变同侧外侧裂积血；后循环动脉瘤破裂，头颅CT多见鞍上池及脑室系统积血；出血量较大时，积血部位更广泛，特异性相对较小，但仍具备上述特征。

针对已明确动脉瘤诊断的SAH患者，现多认为应对破裂动脉瘤进行早期手术干预［4］。手术方式主要包括显微外科开颅动脉瘤夹闭术和介入治疗，后者主要为弹簧圈血管内栓塞治疗。开颅夹闭是治疗颅内动脉瘤的传统方法；随着经验积累和材料学的发展，血管内栓塞也逐渐成为治疗颅内动脉瘤的重要手段，孰优孰劣并无定论。根据动脉瘤的血管解剖，不同部位的动脉瘤对于手术方式具有一定的选择性。例如，对大脑中动脉瘤的栓塞较为困难，而该部位的动脉瘤较其他部位更适合开颅手术治疗［8～10］；后循环动脉瘤的开颅手术治疗较为困难，而栓塞治疗的效果会更好［11，12］；海绵窦段及颈内动脉瘤的开颅手术治疗也很困难，栓塞治疗相对容易［13］。理论上，血管内治疗在行血管造影时即可实施。在实际操作中治疗方法的选择需在造影后由外科医师和介入医师共同决定。如果患者病情允许，血管造影后应即刻对动脉瘤进行血管内治疗［4］，以降低再出血风险。因此，通过头颅CT所示积血部位初步判断动脉瘤部位、类型，可作为手术方式选择的重要参考，能尽量缩短治疗时间，降低再出血风险，改善患者的预后。

本研究提示，aSAH的积血部位与动脉瘤部位存在一定的对应关系，根据头颅CT所示积血部位可初步判断动脉瘤最可能的部位，对DSA时血管检查顺序的选择及治疗方法的预估有重要价值。

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