曹骏敏 孟维春 谈俊 周建刚 蒋建农 张雷炎

（江苏大学附属宜兴市人民医院骨科，江苏 宜兴 214200）

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折占股骨干骨折的2%～9%[1]，该类型骨折多见于青壮年受到高能量创伤后，常伴有其他部位的损伤。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折时，股骨干骨折的症状、体征明显而易于诊断；但股骨颈骨折常因其是无移位和嵌插骨折，故容易漏诊。临床医师对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的治疗，目前仍未达成一致。2000年5月—2011年5月本院共收治20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者，现对其临床资料进行回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者中，男性15例，女性5例；年龄22～58岁，平均36岁；致伤原因为车祸伤17例，高处坠落伤3例；12例合并其他部位损伤，包括：颅脑损伤5例，骨盆骨折2例，髋臼骨折1例，同侧髌骨骨折3例，腹部损伤1例。受伤部位右侧14例，左侧6例，股骨上1／3骨折5例，其中合并同侧股骨颈GardenⅠ型骨折2例（基底型），GardenⅡ型骨折3例（2例基底型、1例经颈型）；股骨中1／3骨折12例，其中合并同侧股骨颈GardenⅠ型骨折4例（基底型），GardenⅡ型骨折7例（4例基底型、3例经颈型），GardenⅢ型骨折1例（经颈型）；股骨下1／3骨折3例，其中合并同侧股骨颈GardenⅠ型骨折2例（基底型），GardenⅡ型骨折1例（基底型）。20例患者中，术前明确诊断为股骨干骨折合并股骨颈骨折者18例，其余2例为股骨干骨折术后发现。

1.2 治疗方法 所有患者在合并其他损伤得到处理且生命体征平稳后行手术治疗，手术时间为伤后2～14 d，平均6.5 d。18例术前明确诊断为股骨干骨折合并股骨颈骨折的患者，13例采用股骨重建髓内钉同时固定股骨干和股骨颈骨折（典型病例X线片见图1），5例采用空心螺钉固定股骨颈骨折、钢板固定股骨干骨折（典型病例X线片见图2）。2例就诊时被诊断为股骨干骨折的患者，采用股骨髓内钉固定治疗，术后患者活动患肢时髋部疼痛，髋部X线片发现合并同侧股骨颈骨折，其中1例术后X线片显示为股骨颈基底部骨折、骨折对位可（GardenⅠ型），二次手术时在髓内钉近端加用空心螺钉治疗（二次术后X线片见图3）；另1例术后X线片复查显示为股骨颈经颈型骨折、移位（GardenⅢ型），二次手术时将髓内钉更换为重建髓内钉治疗。

图1 股骨干上1／3骨折合并股骨颈基底部骨折，重建髓内钉同时固定股骨干和股骨颈骨折

2 结 果

本组所有患者术后均获得随访，随访时间1～7年，平均1.5年。19例于术后16～32周骨折愈合，平均愈合时间为20周；1例在术后1年时股骨干骨折仍未愈合，经再次植骨术，24周后愈合。所有患者均未发生股骨头坏死。

3 讨 论

3.1 股骨颈骨折的损伤机制 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折在临床上相对少见，由高能损伤所致，暴力首先造成股骨干骨折，残余暴力继续上传导致股骨颈部发生骨折。Yang等[2]认为，膝关节前方受到暴力时，首先造成股骨干骨折，暴力即得到较大程度的释放和吸收，所以造成的股骨颈骨折移位较小。本组病例合并的股骨颈骨折1例为GardenⅢ型，其余为Ⅰ型和Ⅱ型。

3.2 股骨颈骨折的漏诊原因及对策 股骨干骨折的临床表现明显，诊断多无困难，而其合并的同侧股骨颈骨折则极易被漏诊，Swiontkowski等报告[3]，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的漏诊率为19%～45.2%。股骨颈骨折的漏诊原因：（1）股骨颈骨折部位较隐蔽，有时骨折无移位，且患者的症状、体征常被股骨干骨折所掩盖；（2）患者行髋部X线片检查时，因摄片角度误差、患者体位受限、隐性骨折等原因，造成漏诊；（3）医师对股骨颈骨折不够重视。本组20例患者中，有2例漏诊。因此，诊断股骨干骨折时应注意患者是否同时合并股骨颈骨折；在行X线片检查时应包括骨折处远近2个关节，并行2个方位（即正、侧位）、2个时期（即伤时及伤后2周）X线摄片；对于高度怀疑合并股骨颈骨折的患者，应及时行CT、MRI检查，以免漏诊[4]。

3.3 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术方案我们认为，对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者，应根据股骨干骨折的部位、股骨颈骨折的移位程度以及术者对内固定的熟练程度来选择内固定方式。

对移位不明显的GardenⅠ型和GardenⅡ型股骨颈骨折，应首先复位固定股骨颈骨折，以免骨折区域局部血供再次受到破坏或发生骨折移位，一般采用股骨颈骨折和股骨干骨折单独固定的原则。采用3枚空心钉对股骨颈骨折行内固定，骨折愈合率可达90%以上[5]。股骨干骨折可采用钢板固定或逆行交锁钉固定[6]。钢板固定的优点为手术操作简便，缺点主要为钢板易断裂[7]。逆行交锁钉不易断裂，骨折愈合率高，但可能影响患者膝关节的功能，导致肢体短缩。本组病例中，5例采用3枚空心钉治疗股骨颈骨折，并采用钢板固定股骨干骨折，术后股骨颈骨折和股骨干骨折均愈合良好。

对移位明显的GardenⅢ型和GardenⅣ型股骨颈骨折，应首先复位固定股骨干的骨折，再复位固定股骨颈骨折。对股骨干近端1／3骨折，可采用重建髓内钉对股骨颈骨折和股骨干骨折同时进行固定，该方法操作简单、固定可靠，临床上被广泛应用。Singh等[8]认为，股骨干骨折合并股骨颈骨折应优先采用重建髓内钉固定，因其具有闭合复位、微创和髓内固定等优点。而Alfonso等[9]则认为，重建髓内钉手术操作较为复杂，技术要求高，需要医师具有一定的经验和技巧。对于股骨干中下1／3骨折的固定方法较多，但应以不干扰股骨颈固定为原则，以免发生股骨头无菌坏死。

本组病例中，2例患者的股骨颈骨折在就诊时被漏诊。1例患者X线片显示为GardenⅢ型股骨颈经颈型骨折，原因可能为患者在受伤时发生股骨颈部嵌插骨折，手术中髓内钉的影响以及术后患肢活动量的增加导致股骨颈部骨折移位，二次手术中更换内固定材料重新固定；另1例患者X线片显示股骨颈基底部骨折对位良好，二次手术中未更换髓内钉，增加2枚空心螺钉固定股骨颈骨折。

股骨干骨折不愈合的发生率为2%～10%，股骨颈骨折术后并发症的发生率则高达25%。本组20例患者中，仅1例发生股骨干骨折不连接，经再次植骨24周后愈合。

股骨骨折患者行髓内针固定术后股骨干骨折不愈合或延迟愈合与患者的年龄、性别、基础疾病（糖尿病、高血压等）、吸烟史、酗酒史、药物史（非甾体类抗炎药、激素等）、骨折分型、软组织损伤程度、手术方式以及是否过早负重等相关。医师应注意：（1）不应盲目追求解剖复位，应保证骨块得到良好的血供；（2）应选择合适的髓内钉进行固定。当骨折线位于股骨远端时，髓腔较宽，若髓内钉长度偏短、锁钉平面距离骨折线较近，易造成骨折不稳和成角倾向，引起骨折远端不稳；（3）应重视骨折断端的少量骨缺损，如发现则行早期植骨，尤其对于合并股骨颈骨折的患者。

对于股骨干骨折的患者，应细致检查、严防漏诊股骨颈骨折。对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者，只要选择合适的内固定方式，规范操作，可以取得良好疗效。

[1]Tornetta P3rd，Kain MS，Creevy WR.Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture.Improvement with a standard protocol[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（1）：39-43.

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[9]Alfonso D，Vasquez O，Egol K.Concomitant ipsilateral femoral neck and femoral shaft fracture nonunions：a report of three cases and a review of the literature[J].Iowa Orthop J，2006，26：112-118.