蔡俊钢 张宏伟 庄一心 吴生 彭志勇 石颖 王红 卢韶华

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院普外科，上海 201700；2.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032；3.复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032）

乳腺癌治疗的基本原则是以手术为主的综合治疗。近年来，乳腺癌的手术方式已从根治术和扩大根治术逐步发展为改良根治术和保留乳房手术[1]，而改良根治术仍是目前国内浸润性乳腺癌患者的首选治疗方法。传统的改良根治术有两种术式，一种是保留胸大肌和胸小肌的Auchincloss术式，便于清扫腋窝胸小肌外侧和后方的淋巴结，但由于显露困难，对胸小肌内侧淋巴结清扫不便或不彻底。另一种是保留胸大肌而切除胸小肌的Patey术式，该术式对腋窝的3组淋巴结的清扫都较方便，但切除胸小肌易损伤胸外侧神经或其分支，手术创伤大于Auchincloss术式，并易造成胸大肌纤维部分萎缩等术后并发症，因此临床应用较少。本研究对比分析了两种手术方式的效果和并发症，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年12月—2010年12月，复旦大学附属中山医院青浦分院收治可手术治疗的浸润性乳腺癌163例，均为女性，其中Auchincloss手术67 例（41.1%），Patey 手术 96 例 （58.9%）。Auchincloss组患者年龄31～80岁，Patey组为35～80岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。肿瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期Auchincloss组依次为6例（9.0%）、56例（83.6%）和5例（7.4%）；Patey组依次 为 5 例 （5.2%）、84 例 （87.5%）和 7 例（7.3%），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组Ⅲa期的病例TNM分期均为T3N1M0。

1.2 手术方法 以胸小肌为标志将腋窝淋巴结分为3组：胸小肌外侧为Ⅰ组，胸小肌后方为Ⅱ组，胸小肌内侧为Ⅲ组。Auchincloss组采用Auchincloss术式，切除乳房，清扫Ⅰ、Ⅱ组淋巴结和脂肪组织，保留胸大肌和胸小肌，腋窝及胸骨旁各置1根负压引流管，伤口加压包扎。Patey组采取Patey术式，除了切除乳房和腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结和脂肪组织外，加做胸小肌切除，并清扫Ⅲ组淋巴结，其他处理同Auchincloss组。

1.3 术后综合治疗 两组患者术后均按美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南进行化疗、放疗及内分泌治疗，化疗采用CMF（环磷酰胺＋氨甲蝶呤＋氟尿嘧啶）或CEF（环磷酰胺＋表柔比星＋氟尿嘧啶）或CAF（环磷酰胺＋多柔比星＋氟尿嘧啶）方案，21 d为1个周期，共6个周期。对腋窝淋巴结阳性及肿瘤直径＞5 cm者，行患侧胸壁＋腋窝＋同侧锁骨上区放疗，45～50 Gy，分5周完成，与化疗序贯进行；对雌激素受体（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受体（progestogen receptor，PR）检测阳性者给予三苯氧胺口服5年。

1.4 观察指标 观察术后并发症发生情况，包括皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿、同侧上臂运动受限等。统计淋巴结清扫数及第Ⅲ组淋巴结清扫数，第Ⅲ组淋巴结转移率及其与第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移的关系。随访两组3年总生存率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。分类资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后并发症比较 163例患者均按计划完成治疗并随访。并发症发生率Auchincloss组为32.8%（22例），Patey组为36.5%（35例），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后并发症比较[n（%）]

2.2 两组淋巴结清扫数比较 术后淋巴结转移采用常规染色和角蛋白染色两种方法观察。Auchincloss组清扫淋巴结共计1112枚，平均每例16.4枚，淋巴结转移阳性病例37例，占54.1%。Patey组清扫淋巴结共计1514枚，平均每例16.1枚，淋巴结转移阳性病例64例，占66.7%。两组平均淋巴结清扫数无统计学意义，而淋巴结转移阳性率Patey组较Auchincloss组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 Patey组中第Ⅲ组淋巴结转移率与Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移阳性数目的关系 本组96例中有9例未找到Ⅲ组淋巴结，而87例找到Ⅲ组淋巴结，占90.6%，总计312枚，平均3.3枚。Ⅰ、Ⅱ组淋巴结阳性率63例，占65.6%，Ⅲ组淋巴结阳性率51例，占总数的53.1%。而Ⅰ、Ⅱ组淋巴结阳性者Ⅲ组淋巴结转移率79.4%。Ⅰ、Ⅱ组淋巴结未转移者33例，其中1例Ⅲ组淋巴结阳性，出现跳跃式转移。而随着Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移个数增加，Ⅲ组淋巴结转移的比例也增加，Ⅰ、Ⅱ组淋巴结阳性个数1枚者13例，其中7例（53.8%）Ⅲ组淋巴结阳性；Ⅰ、Ⅱ组淋巴结阳性个数2枚者7例，其中4例（57.1%）Ⅲ组淋巴结阳性；Ⅰ、Ⅱ组淋巴结阳性个数3枚者5例，其中4例（80.0%）Ⅲ组淋巴结阳性；Ⅰ、Ⅱ组淋巴结阳性个数4枚及以上者38例，其中35例（92.1%）Ⅲ组淋巴结阳性。

2.4 两组生存率比较 两组患者均获得随访，随访时间1～4年。中位随访时间36个月。Auchincloss组3年总生存率为88.1%（59／67）；Patey组3年总生存率为86.5%（83／96），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

本研究发现，虽然Patey组对切除胸小肌，但其手术并发症的发生率与Auchincloss组相比并未增加。两组平均淋巴结清扫数的差异也无统计学意义。但腋窝淋巴结转移率Patey组为66.7%，Auchincloss组为54.1%，差异有统计学意义，因此Patey手术在对腋窝淋巴结状态评估方面可能更加精确。

Patey组组内Ⅲ组淋巴结转移者的原发肿瘤直径与未转移者相比差异无统计学意义。Patey组中Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移63例（65.6%），Ⅲ组淋巴结转移51例（53.1%），说明Ⅲ组淋巴结转移并非偶然事件，而是普遍存在的现象。而Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移者Ⅲ组淋巴结转移率为79.4%。因此，一旦发现腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移，应实施Patey手术。

理论上乳腺癌腋窝淋巴结转移遵循Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结转移的顺序[2]。本研究中，Ⅰ、Ⅱ组淋巴结未转移病例中有1例出现Ⅲ组淋巴结转移，即跳跃式转移。而范忠林等[3]报告，约8%乳腺癌患者出现跳跃式转移。由于跳跃式转移率较低，因此对Ⅰ、Ⅱ组淋巴结阴性患者可以不行Patey术式。

乳腺癌术中检测前哨淋巴结能较为准确地评估腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结的转移情况。如果前哨淋巴结出现转移，笔者建议应行Patey术式，以对腋窝淋巴结状态进行准确评估。

两组患者3年总生存率无统计学差异。本研究随访时间尚短，对于更长时间无病生存率和总生存率尚需进一步随访。

综上所述，改良根治术的两种术式的并发症发生率无显著差异。由于Patey术式实施了Ⅲ组淋巴结的清扫，因此该术式对腋窝淋巴结转移状态的评估更加客观和准确。Patey术式的指征应为Ⅰ、Ⅱ组淋巴结有转移的病例。前哨淋巴结活检无疑为该术式的选择提供了依据。虽然Patey术式与Auchincloss术式的3年总生存率接近，但随着随访时间的延长，两者差异是否显著值得期待。

[1]鄢薇，卢宏达，卢驰.乳腺癌保乳术辅助放疗与改良根治术辅助放疗的疗效比较[J].中国现代医学杂志，2011，21（18）：2166-2169.

[2]张传孝，李俊玲.乳腺癌改良根治术两种术式的对比研究：附70例分析[J].中国进修医师杂志，2010，33（8）：68-69.

[3]范忠林，耿翠芝，李海平，等.劈开胸大肌的乳腺癌改良根治术（附50例报告）[J].中国癌症杂志，2004，14（6）：593-594.