徐春明，朱晔涵，戴 轶，赵克平

（1.苏州大学附属张家港医院呼吸科，江苏张家港215600；2.苏州大学附属第一医院呼吸科，江苏苏州215006）

既往研究发现慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary dsease，COPD）患者存在血浆氨基末端脑钠肽前体（N－terminal pro－brain natriuretic peptide，NT－proBNP）水平的升高［1］。无创辅助通气技术（non－invasive positive pressure ventilation，NIPPV）能够迅速改善患者的肺泡通气功能，缓解呼吸机疲劳，解除二氧化碳潴留，对于重度COPD患者有不可取代的治疗作用［2］。但NIPPV治疗是否对COPD患者的血浆NT－proBNP水平产生影响，尚未见到文献报道。本研究初步探讨NIPPV是否能够更快地降低COPD患者肺动脉收缩压及血浆NT－proBNP水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年2月入住苏州大学附属张家港医院呼吸科的COPD患者，符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》重度及以上COPD标准［1s用力呼气量占预计值的百分比（FEV1%）＜50%］［3］，共计入组74例，随机分成常规治疗组（男35例，女6例）和NIPPV组（男29例，女4例）。所有患者均排除高血压、糖尿病、心肌梗死、冠心病、左心功能衰竭，严重肝、肾功能不全、急性脑血管病、肿瘤等疾病。治疗前两组患者的一般状况（性别、年龄、FEV1%）比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般状况的比较±s）

表1 两组患者一般状况的比较±s）

组别 n 性别（男／女） 年龄（岁） FEV1%（%）6 67.25±4.25 33.73±6.62 NIPPV组 33 29／常规治疗组 41 35／4 65.94±4.57 32.21±6.35

1.2 方法 所有患者入院当天取肘静脉血3mL，采用罗氏发光仪Elecsys2010按常规步骤测定血浆NT－proBNP的水平，NT－proBNP取值范围5～35 000pg／mL。同时用多普勒超声仪测患者的肺动脉收缩压。常规治疗组采用吸氧、抗炎、化痰、平喘、利尿剂降低心脏负荷等治疗；呼吸机治疗组在常规治疗的同时加用伟康BiPAP Synchrony S／T双水平呼吸机治疗，吸气压14～20cm H2O，呼气压4cm H2O，每日使用时间不少于4h，平均使用时间在6～10h左右。1周后复查血浆NT－proBNP水平及肺动脉收缩压。

1.3 统计学处理 统计采用SPSS 13.0软件完成。所有数据采用±s表示。两组数据间的比较经对数处理转换成正态分布资料后采用成组t检验。年龄之间的比较采用四格表资料的Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前血浆NT－proBNP水平及肺动脉收缩压

治疗前两组患者血浆NT－proBNP水平及肺动脉收缩压之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 治疗前患者血浆NT－proBNP与肺动脉收缩压情况（±s）

表2 治疗前患者血浆NT－proBNP与肺动脉收缩压情况（±s）

组别 n NT－proBNP（pg／mL） 肺动脉收缩压（mm Hg）41 2 412.17±2 351.32 47.32±17.23 NIPPV组常规治疗组33 2 638.41±2 213.28 48.51±17.42

表3 治疗后患者血浆NT－proBNP与肺动脉收缩压情况（±s）

表3 治疗后患者血浆NT－proBNP与肺动脉收缩压情况（±s）

组别 n NT－proBNP（pg／mL） 肺动脉收缩压（mm Hg）41 1 423.49±832.42 35.54±10.69 NIPPV组常规治疗组33 1 072.74±782.84 29.81±10.25

2.2 治疗后两组患者血浆NT－proBNP水平及肺动脉收缩压

经治疗两组患者血浆NT－proBNP水平及肺动脉收缩压均较入院时均有明显下降，且NIPPV组下降更显著，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

COPD是一种慢性低氧性疾病［4］，长期慢性低氧能够导致肺小动脉收缩，肺动脉组织凋亡［5］，肺血管阻力增加，肺动脉压升高，右心室负荷增加，最终发展成肺源性心脏病。重度COPD患者有非常高的比例合并肺动脉高压，导致右心功能受损，并且影响预后［6］。而在急性加重期，更是由于缺氧的加重，肺血管阻力增加，导致肺动脉压力的迅速上升［7］。诊断肺动脉高压的金标准是右心导管［8］，但由于其创伤性且费用昂贵，限制了临床的应用。多普勒超声心动图是最好的诊断肺动脉高压的非创伤性方法［6］，本研究采用超声心动图来检测COPD患者的肺动脉压力。

双水平气道正压通气（Bi－level positive airway pressure，BiPAP）能够通过一定的气道正压扩张气道、减少呼吸肌做功、增加肺泡通气、增加组织供氧、改善痰液引流等，迅速改善COPD患者的通气功能，缓解病情，是重度及以上COPD患者急性加重期的一项重要的治疗措施［9］。BiPAP治疗在改善患者病情的同时是否能够更快地降低COPD患者的肺动脉高压、减轻右心负荷，改善患者的预后，相关研究甚少。

NT－proBNP是一个重要的心功能指标，在心室压力升高和心室容量负荷增加时由心肌细胞合成并分泌。NT－proBNP无生物学活性，但由于其半衰期更长，生物稳定性更高，日益受到了研究者的重视［10］，并且被广泛应用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断中。床旁快速测定NT－proBNP对以急性呼吸困难为主要表现的心力衰竭具有较高的应用价值，检测急诊患者的NT－proBNP水平可缩短心力衰竭疑似患者的确诊时间，对于急诊呼吸困难患者的鉴别有重要意义［11］。既往研究已经证实COPD急性加重伴随血浆NT－proBNP水平的升高［12］，研究认为NT－proBNP水平升高和COPD继发的肺动脉高压、右心功能衰竭有关，NT－proBNP水平可以作为反映肺动脉高压严重程度及治疗效果的一项无损伤性指标［13］。也有研究发现血浆NT－proBNP水平可作为预测COPD患者肺功能程度的一个有价值的指标［14］。BiPAP是否能够更快降低血浆NT－proBNP水平，国内尚未见到相关研究。

本研究纳入了74例重度及以上COPD患者，其中常规治疗组41例，NIPPV治疗组33例。两组患者经过1周的治疗，病情均有好转，与入院时相比，肺动脉收缩压及血浆NT－proBNP水平均有明显下降。两组相比，NIPPV治疗组下降更明显，数据之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。认为NIPPV治疗能够更快降低COPD患者急性加重期的肺动脉高压及血浆NT－proBNP水平。

近期1项长达6年的研究认为心功能衰竭是COPD患者死亡的一个强烈的危险因素，并且独立于性别、年龄、缺血性心脏病史、高血压、糖尿病、心房纤颤、吸烟及心血管药物的应用等［15］。所以在COPD的日常治疗及急性期治疗中，如何使患者迅速从右心功能衰竭中恢复过来至关重要。本研究认为COPD急性加重时，由于机体缺氧情况加重导致肺血管急性收缩，肺循环阻力增加，导致肺动脉压升高，右心负荷加重，血浆NT－proBNP水平升高。而NIPPV治疗能够通过改善肺泡通气，增加肺泡气氧含量等，缓解机体缺氧，解除二氧化碳潴留，改善患者一般状况，从而能够更快地降低肺动脉压力，降低血NT－proBNP水平，改善患者的预后。

对于存在呼吸功能失代偿的重度或极重度COPD患者，除了家庭氧疗，还可以采用家庭NIPPV治疗，而这些稳定期COPD患者是否能从NIPPV治疗中取得收益，延长生存期，值得进一步的研究。

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