黄 萍，魏 闯，唐延先

（重庆市肿瘤研究所麻醉科 400030）

深麻醉下SupremeTM喉罩替代气管导管对老年手术患者苏醒期血流动力学的影响

黄 萍，魏 闯△，唐延先

（重庆市肿瘤研究所麻醉科 400030）

目的探讨深麻醉下SupremeTM喉罩替代气管导管对老年上腹部手术患者苏醒期血流动力学的影响。方法选择拟在全身麻醉下择期行上腹部手术的老年患者60例，将其随机分为对照组（n＝30）及Supreme组（n＝30），对照组患者在手术结束后直接拔除气管导管，Supreme组患者在深麻醉下用SupremeTM喉罩替代气管导管。结果与麻醉诱导前T0时间点比较，对照组患者拔管后T1、T2、T3时间点的平均动脉压（MAP）、心率收缩压乘积（RPP）显著升高（P＜0.05），T1、T2时间点心率显著增快（P＜0.01）；Supreme组患者T1、T2、T3时间点的 MAP、心率、RPP显著增加（P＜0.05）。与对照组比较，Supreme组患者 T1、T2时间点的MAP及T1、T2、T3时间点的心率、RPP显著降低（P＜0.05）。苏醒期Supreme组患者的尼卡地平用量［（0.15±0.22）mg］明显低于对照组患者的用量［（0.43±0.44）mg］（P＜0.01）。对照组患者发生拔管反应22例（占76%），Supreme组患者均未发生拔管反应。结论深麻醉下用SupremeTM喉罩替代气管导管可有效减轻老年患者麻醉拔管期血流动力学波动，提高拔管质量。

SupremeTM喉罩；麻醉恢复期；尼卡地平

由于气管导管对气管黏膜的刺激，全身麻醉患者在拔管期间常出现剧烈呛咳、心率加快、血压及颅内压升高的症状。老年患者常合并高血压和心脑血管疾病，在手术结束时常出现血压高、不耐管现象，甚至在拔管后仍持续高血压，这可能导致患者术后心力衰竭、脑血管意外及肾功能不全等并发症的发生。因此，减少老年患者拔管期间的应激反应，稳定其血流动力学指标对避免麻醉并发症的发生具有重要意义。本文对接受上腹部手术的60例老年患者在深麻醉下采用SupremeTM喉罩替代气管导管作一研究，现报道如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本实验方案获得伦理委员会批准，并取得患者书面知情同意书。选择本院2010年3月到2012年1月择期在全身麻醉下行上腹部手术的老年患者60例，其中，男27例，女33例；年龄65～83岁；身高1.45～1.70m；体质量45～75kg；根据美国麻醉师协会（ASA）病情评估标准分级为Ⅱ～Ⅲ级，纳入研究的患者术前无高血压史或为接受正规内科治疗的Ⅰ～Ⅱ级高血压患者。排除标准：（1）术前评估为困难气道者；（2）术前心功能评级为Ⅲ～Ⅳ级，心率低于50次／分，收缩压低于100mm Hg或舒张压超过50mm Hg者；（3）有哮喘、慢性支气管炎、糖尿病、严重高血压、冠心病病史者；（4）体质量指数超过30kg／m2者；（5）严重贫血（Hb＜80g／L）或术中失血超过400mL者。

1.2 麻醉方法 将入选患者随机分为对照组（n＝30）及Supreme组（n＝30），对照组患者在手术结束后直接拔除气管导管，Supreme组患者在深麻醉下用SupremeTM喉罩（LMA公司，英国）替代气管导管。两组患者均在入室后开放上肢静脉，监测心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）及无创袖带血压。清醒状态下利多卡因局部麻醉后行桡动脉穿刺测压。面罩纯氧5 min后，静脉推注芬太尼2～3μg／kg，咪达唑仑4～5mg，瑞芬太尼靶控输注1.5ng／mL，罗库溴铵0.8mg／kg，丙泊酚2.0～3.5μg／kg，2～3min后气管插管，机械通气。麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼－七氟醚静吸复合麻醉，并使七氟醚呼气末浓度保持在0.8%以上，根据血压调节丙泊酚靶控浓度为1.0～2.5μg／mL，氧流量2L／min。术中根据手术需要间断静脉推注罗库溴胺0.2mg／kg，使患者血压、心率为入室时的80%～120%，平均动脉压（MAP）维持在55mm Hg以上。当麻醉深度足够但血压控制不理想时，静脉推注尼卡地平每次0.1mg，直至控制到理想血压。在手术缝合腹膜时，对照组患者停用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚，静脉推注芬太尼2～4μg／kg；Supreme组患者仅停用丙泊酚，而给予芬太尼2μg／kg及瑞芬太尼－七氟醚静吸复合麻醉，并维持七氟醚呼气末浓度在1.3%以上，由经验丰富的麻醉师在拔管后插入SupremeTM喉罩，继续机械通气，随后再停止瑞芬太尼－七氟醚静吸复合麻醉。两组患者均在停止吸入七氟醚后继续维持机械通气和2L／min的氧流量，当七氟醚呼气末浓度小于0.3%时，采用氟马西尼0.2～0.5mg静脉注射以拮抗咪达唑仑。在拔管期患者血压升高至基础血压的20%以上时，静脉注射尼卡地平，每次0.1 mg，直至血压控制理想（入室血压的80%～120%）。

1.3 喉罩置入成功的标准及拔管或拔除喉罩指征 喉罩置入成功的标准：双侧胸廓起伏良好，机械通气气道峰压小于15 mm Hg，呼气末CO2分压（PetCO2）＞25mm Hg，并伴有CO2曲线平台期。拔管或拔除喉罩指征：患者意识恢复，肌张力恢复正常；自主呼吸平稳，PetCO2＜45mm Hg，潮气量大于8 mL／kg；自主呼吸频率小于24次／分，吞咽反射恢复。拔管或拔除喉罩后15min静脉注射新斯的明（0.04mg／kg）、阿托品（0.02mg／kg）以拮抗肌松。

1.4 观察指标 记录两组患者手术开始时间、麻醉开始时间、手术结束时间、拔除喉罩或拔管时间；麻醉诱导前（T0），拔管或拔除喉罩前（T1），拔管或拔除喉罩后1min（T2）、5min（T3）、10 min（T4）的收缩压、舒张压、心率、MAP及SpO2；计算心率－收缩压乘积（rate－pressure product，RPP）；统计患者苏醒期（从缝合腹膜到拔管或拔除喉罩后15min内）尼卡地平的用量。

1.5 拔管反应 拔管期间患者出现心率与血压波动、呛咳及躁动。呛咳程度分为：（1）无呛咳，呼吸均匀；（2）轻度呛咳，单独一声呛咳；（3）中度呛咳：呛咳持续时间少于30s；（4）重度呛咳：呛咳持续时间不少于30s。躁动程度分为：（1）基本无躁动；（2）无意识的肢体屈曲、抬头等动作，持续时间少于5min；（3）不自主全身性动作，持续时间少于10min，需医务人员协助控制；（4）严重的全身性动作，需药物控制。血压、心率超过基础值的20%，中、重度呛咳，不自主全身性动作或严重的全身性动作，均为发生拔管反应。

1.6 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用两独立样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验，组内各点血流动力学指标的比较采用单组的重复测量方差分析，组间血流动力学指标的比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况的比较 两组患者在性别比、年龄、身高、体质量、手术时间、麻醉及苏醒时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者各时间点血流动力学指标的比较（±s，n＝30）

表1 两组患者各时间点血流动力学指标的比较（±s，n＝30）

组别 MAP（mm Hg）心率（次／分）RPP对照组T0 103.15±5.00 78.15±16.58 10 149.84±757.58 T1 118.45±7.23a105.46±5.56b 15 498.58±1 481.78b T2 114.56±6.38a101.48±7.57b 15 271.60±697.23b T3 112.12±13.25a85.78±13.24 14 793.74±438.57b T4105.08±18.56 80.05±18.25 10 532.74±498.78

续表1 两组患者各时间点血流动力学指标的比较（±s，n＝30）

续表1 两组患者各时间点血流动力学指标的比较（±s，n＝30）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，与对照组 T0 比较；c：P＜0.05，与对照组相同时间点比较。

组别 MAP（mm Hg）心率（次／分）RPP Supreme组T0 98.46±7.77 77.17±17.23 10 378.45±478.47 T1 105.15±6.46c 89.45±5.78c 12 241.48±798.78c T2 101.58±6.26c 85.14±7.87c 12 258.74±598.26c T3 98.15±6.26 75.77±18.56c 11 791.74±472.23c T497.15±6.45 80.78±15.78 10 274.14±457.26

2.2 血流动力学指标的比较 苏醒期两组患者的SpO2均在98%以上，两组患者各时间点血流动力学指标的比较见表1。2.3 尼卡地平的用量的比较 苏醒期Supreme组患者的尼卡地平用量［（0.15±0.22）mg］明显低于对照组患者的用量［（0.43±0.44）mg］（P＜0.01）。

2.4 拔管反应的比较 对照组患者发生拔管反应22例（76%），Supreme组患者均未发生拔管反应，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者拔管反应的比较（n，n＝30）

3 讨 论

拔管期，患者由于麻醉减浅，导管对气道的刺激引起反射性咳嗽甚至持续性呛咳，导致胸腔内压、颅内压和眼内压增高，而且，由于气道、循环反射使伤害性神经冲动传向延髓心血管中枢，会出现不同程度的应激反应［1］。在应激状态下，肾素释放增加，致肾素－血管紧张素系统活性增加，皮质醇系统释放大大超过生理水平。同时，应激反应下的儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等拮抗或削弱了胰岛素的生物学效应，从而使血糖增加［2］。临床表现为血压升高，心率加快。持续的高血压，若不能及时消除其发生原因和必要的处理，则可因心肌氧耗量的增高，而导致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血压危象则可发生急性肺水肿或脑卒中［3］。

国内外有研究报道了如何减轻拔管期应激反应。如利多卡因、尼卡地平、艾司洛尔、阿片类镇痛药、右旋美托咪啶等都可以减轻拔管期应激反应［4－9］。这些方法对减轻拔管期的血流动力学波动和应激反应有一定作用，但剂量难以掌握，容易引起呼吸抑制、苏醒延迟或局麻药的不良反应，或者有滞后性。拔管时复合硬膜外给药能减少全麻拔管引起的皮质醇和儿茶酚胺的释放，可能是硬膜外阻滞抑制了气管拔管时因麻醉过浅引起的手术切口疼痛导致的儿茶酚胺等应激激素的释放［10］。也有一些研究通过在全麻恢复期深麻醉下拔除气管导管，置入普通型喉罩（Ⅰ代喉罩）［2］或置入鼻咽通气道［11］，可以有效预防高血压患者麻醉恢复期间的拔管反应。

SupremeTM喉罩是英国皇家伦敦医院的Dr Archie Brain结合FastracbTM［12］和 ProsealTM［13］的优点设计的具有胃引流管的一次性双管喉罩，它有符合人体咽喉部审理弯曲的LMA Evolution CurveTM专利塑性设计，插入更为迅速简单。改良的充气罩囊，和咽部组织贴合更密切，使气道压力达到30cm H2O上下，支持自主呼吸和机械通气［14］。

目前通过SupremeTM喉罩替代气管导管来减轻患者苏醒期的应激反应，国内外尚未见文献报道。本文通过深麻醉下SupremeTM喉罩替代气管导管研究对老年上腹部手术患者苏醒期血流动力学的影响，旨在探求一种减轻拔管期老年患者血流动力学波动的可行的新方法。已有研究证实，SupremeTM喉罩较ProsealTM喉罩咽部漏气压更低，它有胃引流管，更安全有效，置入更加方便。本实验中的患者术前均有胃管置入，但并不影响SupremeTM喉罩的准确对位。从两组患者的苏醒期的血流动力学的变化看，SupremeTM喉罩在苏醒期替代气管导管，能显著减轻拔管期的血流动力学变化，减少血管活性药的使用，并且均未发生拔管反应。本研究的不足之处是，没有进一步观察在苏醒期两组患者的应激反应的影响。

综上所述，深麻醉下用SupremeTM代替气管导管可以有效减轻老年上腹部患者苏醒期血流动力学变化，提高拔管质量。

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The influence of exchange of tracheal tube for SupremeTMLMA in attenuating the hemodynamic responses to emergence from general anaesthesia after upper abdominal surgery in elderly patients

Huang Ping，Wei Chuang△，Tang Yanxian
（Department of Anesthesiology，Chongqing Cancer Institute，Chongqing400030，China）

ObjectiveTo investigate the influence of exchange of tracheal tube for SupremeTMlaryngeal mask airway（LMA）on hemodynamic response to elderly patients during emergence from general anaesthesia after upper abdominal surgery.MethodsSixty elderly patients underwent upper abdominal surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups：one was extubated intratracheal tube when being awake（control group，n＝30）and the other was extubated and exchanged for SupremeTMLMA under deep anesthesia（Supreme group，n＝30）.ResultsMean arterial pressure（MAP）（P＜0.05）and rate pressure product（RPP）（P＜0.01）at T1，T2，T3were significantly increased after extubation compared to those at T0in group C，and heart rate（HR）at T1，T2was obviously（P＜0.01）higher than that at T0.The MAP，HR and RPP were significantly lower at T1，T2，T3in supreme group than those in control group（P＜0.05）.Compared with control group，the dose of nicardipine in supreme group was（0.15±0.22）mg，which was significantly lower（P＜0.01）during emergence.The incidence of response to extubation was obviously lower in supreme group（n＝0）than that in control group（n＝22，76%）（P＜0.05）.ConclusionExchange of tracheal tube for SupremeTMLMA under deep anesthesia during recovery stage can attenuate the hemodynamic responses to emergence from general anaesthesia and the harmful response of respiratory tract after upper abdominal surgery in elderly patients.

SupremeTMlaryngeal masks airway；anesthesia recovery period；nicardipine

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.015

A

1671－8348（2012）32－3391－03

△

，Tel：13193126057；E－mail：dawei903＠163.com。

2012－04－20

2012－07－23）

·基础研究·