潘 玲，毛德强

（重庆市肿瘤研究所：1.内科；2.脑科 400300）

近年来，由于环境影响、不良生活方式及个体因素等原因，恶性肿瘤呈明显的上升趋趋势。本院作为重庆市主城区恶性肿瘤医保特病办理的惟一单位，每年前来办理特病的恶性肿瘤患者以4%～5%的比例增加。而恶性肿瘤营养不良的发生率高达40%～80%［1］，营养不良由于营养物质缺乏，导致免疫功能下降，引起恶病质、多器官功能不全，严重影响肿瘤患者的生活质量。本研究通过静脉输注丙氨酰－谷氨酰胺（alanyl－glutamine，Aln－Gln）进行强化营养支持，以探讨谷氨酰胺（glutamine，Gln）对恶性肿瘤患者的临床疗效及免疫功能的影响，为下一步患者的抗癌治疗提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科2010～2011年中晚期恶性肿瘤患者34例，每例均有病理活检或影像学伴远处转移确诊。并根据营养风险筛查2002评分［2］：大于3分，提示有营养支持的适应证。男18例，女16例；年龄27～85岁。其中，肺癌15例，胃癌8例，肝癌4例，结肠癌7例。随机分为治疗组、对照组。两组患者在年龄、性别、入院时营养指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 入选患者随机分为治疗组和对照组，每组各17例。随机数由统计专业人员利用SAS 8.0软件编程而产生的随机分配表。对照组采用热量25kcal·kg－1·d－1鼻饲膳治疗。治疗组同时予静脉用丙氨酰－谷氨酰胺（Ala－Gln，重庆莱美药业股份有限公司）0.4g·kg－1·d－1。两组疗程均为20d。研究期间两组均不输注清蛋白，以免干扰评估指标。在治疗前1d及治疗20d晨起空腹采集静脉血，测定血生化、免疫学指标；人体测量由经过培训的医护人员承担。体质量测量要求空腹，统一患者服，测三头肌皮褶厚度值（TSF），上臂肌围（AMC）值。

1.3 统计学处理 所有数据均用SPSS 17.0软件进行配对t检验，数据采用±s表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患者的生化指标和人体质量情况 治疗前，两组人的年龄、体质量、TSF、AMC、ALB比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以认为基线值平衡。治疗后两组生化指标均明显改善（P＜0.05，表1、2）；治疗后两组组间比较结果显示治疗组血清生化指标增加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。治疗前后及治疗后组间比较，体质量、TSF、AMC差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1～3。

2.2 治疗前后两组患者的免疫功能情况 治疗后，治疗组免疫功能测定值均较治疗前明显改善（P＜0.05），见表4；对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。治疗后两组组间比较，T淋巴细胞系列及体液免疫中IgA、IgG差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表1 治疗组营养支持前后的人体质量、生化情况±s，n＝17）

表1 治疗组营养支持前后的人体质量、生化情况±s，n＝17）

组别 ALB（g／L） PA（mg／L） HB（g／L） 体质量（kg） TSF（mm） AMC（cm）.34±1.83 17.52±3.71治疗20d 41.83±4.18 277±5.21 120.87±2.34 51.97±3.83 8.42±1.23 18.22±3.21 t－13.32 －84.08 －35.25 0.29 －2.02 －0.59 P＜0.01 ＜0.01 ＜治疗前 26.40±2.31 152±3.23 98.15±1.26 52.46±5.76 7 0.01 0.772 1 0.051 9 0.560 5

表2 对照组营养支持前后的人体质量、生化情况±s，n＝17）

表2 对照组营养支持前后的人体质量、生化情况±s，n＝17）

组别 ALB（g／L） PA（mg／L） HB（g／L） 体质量（kg） TSF（mm） AMC（cm）.12±1.24 17.22±3.24治疗20d 34.72±2.57 203±4.13 112.75±5.33 52.81±5.54 7.73±1.05 18.46±2.04 t－11.10 －42.75 －11.10 －0.51 1.76 －0.26 P＜0.01 ＜0.01 ＜治疗前 25.03±2.52 147±3.48 98.02±1.23 53.12±5.14 7 0.01 0.610 6 0.088 1 0.796 4

表3 两组营养支持治疗后的人体质量、生化情况（±s，n＝17）

表3 两组营养支持治疗后的人体质量、生化情况（±s，n＝17）

组别 ALB（g／L） PA（mg／L） HB（g／L） 体质量（kg） TSF（mm） AMC（cm）8.42±1.23 18.22±3.21对照组 34.72±2.57 203±4.13 112.75±5.33 52.81±5.54 7.73±1.05 18.46±2.04 t 5.97 45.89 5.75 －0.51 1.76 －0.26 P＜0.01 ＜0.01 ＜治疗组 41.83±4.18 277±5.21 120.87±2.34 51.97±3.83 0.01 0.610 6 0.088 1 0.796 4

表4 治疗组营养支持前后的免疫功能情况（±s，n＝17）

表4 治疗组营养支持前后的免疫功能情况（±s，n＝17）

组别 IgG（g／L） LgA（g／L） IgM（g／L） CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4／.41±2.50 31.62±2.35 0.81±0.11治疗20d6.96±1.25 0.56±0.24 0.42±0.21 48.21±10.13 36.53±1.51 23.73±2.04 1.53±0.28 t－3.34 －6.27 －2.94 －4.91 －14.29 10.45 －9.87 P 0.002 1 ＜0.01 0.006 1 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 CD8治疗前 5.45±1.38 0.18±0.07 0.26±0.08 32.23±8.79 26

表5 对照组营养支持前后的免疫功能情况（±s，n＝17）

表5 对照组营养支持前后的免疫功能情况（±s，n＝17）

组别 IgG（g／L） LgA（g／L） IgM（g／L） CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4／.82±2.74 31.66±2.39 0.80±0.13治疗20d6.15±0.56 0.29±0.21 0.31±0.29 20.77±8.35 26.29±1.42 31.01±2.36 0.88±0.09 t－1.66 －1.94 －0.85 －1.34 －1.96 0.80 －2.09 P 0.106 0 0.061 5 0.404 4 0.190 6 0.058 3 0.430 8 0.045 0 CD8治疗前 5.59±1.27 0.16±0.18 0.25±0.04 17.29±6.74 24

表6 两组营养支持前后的免疫功能情况±s，n＝17）

表6 两组营养支持前后的免疫功能情况±s，n＝17）

组别 IgG（g／L） LgA（g／L） IgM（g／L） CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4／6.53±1.51 23.73±2.04 1.53±0.28对照组 6.15±0.56 0.29±0.21 0.31±0.29 20.77±8.35 26.29±1.42 31.01±2.36 0.88±0.09 t 2.44 3.49 1.27 8.62 20.37 －9.62 9.11 P 0.020 5 0.001 4 0.214 4 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 CD8治疗组 6.96±1.25 0.56±0.24 0.42±0.21 48.21±10.13 3

3 讨 论

恶性肿瘤患者一般处于营养不良及免疫功能低下的情况［3］，甚至发生癌性恶病质，这严重影响了患者的生存质量，也是癌症患者死亡的重要原因。恶性肿瘤患者发生营养不良的主要原因［4］：（1）癌肿对营养物质的夺取与消耗；（2）癌肿的压迫，转移，消化道的侵犯等均影响机体对营养物质的消化、吸收以及食量明显减少；（3）肿瘤手术创伤，放、化疗的毒副反应。故恶性肿瘤患者需要营养支持治疗。

一直以来，营养支持在恶性肿瘤患者中是有顾虑的。Gln作为人体内条件必需氨基酸，是人体组织必不可少的氮源和能量来源，在生命活动中起着重要的作用［5］，并且具有免疫刺激和胸腺刺激作用［6－7］。恶性肿瘤患者由于高消耗、低摄入、吸收不佳常出现肌肉Gln耗竭和负氮平衡。因此，补充外源性Gln是中晚期恶性肿瘤患者营养治疗手段之一。然而Gln对于肿瘤细胞增殖也是必需的，并且与机体相比更具有明显的竞争优势，因此补充Gln是否会促进恶性肿瘤的生长是众人关心的问题。体外实验发现，Gln与肿瘤增殖密切相关。1935年曾有报道体外实验发现恶性肿瘤细胞株在Gln度为1mmol／L时生长最快，不供给Gln则细胞停止分化甚至死亡［8］。但迄今有许多体内实验却得出与之相反的结论。Fu等［9］通过实验证口服Gln并不会刺激雄激素依赖的前列腺肿瘤细胞的生长。Grimbl［10］报道补充外源Gln没有增加肿瘤组织的DNA合成，而是更多地为非肿瘤组织如肌肉、淋巴组织和肠黏膜所摄取。Filos等［11］发现补充Gln可有效提高总淋巴细胞计数，促进淋巴细胞释放细胞因子如IL－2、IFN－γ等作用。此外，近年来一些研究表明，通过添加免疫营养物质Gln不但可以改善肿瘤患者营养状况，还可有效改善患者的免疫抑制，提高机体的免疫水平［12－14］。

本研究得出补充外源性Glu可以提高患者体内蛋白含量，增加患者的免疫力。而体质量、TSF和AMC治疗前后及治疗后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

体质量、TSF和AMC这3个指标是临床评价蛋白热量性营养不良最为有效的方法。但由于本研究均为中晚期恶性肿瘤患者，大多存在低蛋白水肿、多浆膜腔积液、心力衰竭等，经利尿、抽放浆膜腔积液等治疗后水肿消退，体质量短期内反而减轻；故3者均不能较敏感地反映中晚期恶性肿瘤患者营养状态的，因而测量这3个值意义可能不大。但由于水肿的消褪、蛋白的增加、免疫功能的提高，患者的体质量得以增强，其中1例肺癌脑转移患者转去作了脑转移瘤手术，2例胃癌和1例结肠癌患者转到肿瘤科作了放、化疗。

由此可见，Gln作为免疫营养剂对于恶性肿瘤患者而言，可以改善营养、免疫及生活质量，并可延长生存时间；作为肿瘤治疗中的协同治疗作用也得到越来越多的证明，这就使临床医生在对恶性肿瘤患者使用Gln时减少了顾虑，为患者的下一步抗癌治疗提供了支持。

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