黎 丹，李 革△，李 勤，龙 江

（1.重庆医科大学公共卫生学院流行病教研室 400016；2.重庆市疾病预防控制中心传防所 400042）

2009年4月，甲型H1N1流感疫情在全球迅速传播，很短时间内在北美、欧洲、亚洲等地区的疫情呈快速上升的趋势。截至2010年10月，全国31个省份累计报道甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例，其中境内感染12.6万例，死亡病例800多例。本文拟通过对重庆市所有确诊病例的全面调查，明确其临床特点及影响因素，为甲型H1N1流感防治提供相关依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据国家疾病监测网络直报系统的数据，对2009年6月13日至2010年6月30日期间，全市40个区县的甲型H1N1流感实验室确诊病例2 411例进行调查。实际调查病例2 077例（失访率13.85%），其中轻症病例2 051例（98.75%），重症和危重症病例共26例。

1.2 调查方法 设计专门的流行病学调查表，对所有的轻症病例进行面对面访谈或电话调查（14岁以下儿童对其家长进行访谈），填写调查问卷；查录重症和危重症病例在发病期间就诊过的医院的相关病例，摘录病例的生命体征、临床信息和治疗情况，并对问卷进行完善。

1.3 诊断标准 按照卫生部颁发的《甲型H1N1流感诊疗（2009）第三版》标准，所有病例均为实验室确诊病例。

1.4 统计学处理 应用Epi data 3.0建立数据库并进行数据录入，用SAS 8.1和SPSS 16.0软件进行统计分析。对间隔时间和持续时间采用中位数描述集中趋势，对并发症的影响因素分析采用Logistic回归分析，发热病例热程的影响因素分析采用多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 一般情况

2.1.1 年龄及性别分布 2 077例病例中，男1 200例，女877例，男∶女＝1.37∶1.00；年龄0.08～84岁，中位数是14岁；其中，≤5岁（5.2%），5～18岁（76.02%），＞18～45岁（17.43%），＞45～65岁（0.96%），＞65岁（0.39%）。

2.1.2 职业及文化程度分布 所有确诊病例中，17类职业以学生（大中小学）为主，占84.11%（1 747／2 077）。1 961例有文化程度记录，病例人数最多的是初中（660例），其次是小学（531例）和高中／中专（440例），3者共占总病例的83.17%（1 631／1 961）。

2.1.3 体质量指数（BMI） 根据BMI（中国）的定义：BMI＜18.5为轻体质量；18.5≤BMI＜24为健康体质量；24≤BMI＜28为超体质量；28≤BMI为肥胖。1 917例有记录的确诊病例中，轻体质量病例638例（33.28%），超体质量和肥胖病例分别为114例（5.95%）和17例（0.89%）。

2.2 既往健康信息

2.2.1 慢性基础疾病 有慢性基础疾病史的病例35例，占总病例的1.69%（35／2 077）。其中，慢性肺部疾病16例，心血管疾病病例6例，慢性肝脏疾病2例，肿瘤／癌症2例，癫痫、肾小球肾炎、糖尿病各1例；同时有两个系统慢性疾病的病例5例；同时有4个系统慢性疾病的病例1例。

2.2.2 季节性流感疫苗接种史 在2008、2009年发病前接种过季节性流感疫苗的病例94例（4.53%）；接种疫苗的病例中，年龄小于或等于18岁病例占95.74%（90／94）；仅有1例病例在发病前2日接种过甲型H1N1流感疫苗。

表1 重庆市甲型H1N1流感确诊病例的临床症状情况

2.3 发病情况

2.3.1 病例来源 2 077例病例中，来源于暴发疫情占54.65%（1 135／2 077），来源哨点医院监测和学校晨检占45.35%（942／2 077）。病例发病至确诊的间隔时间在0～70d之间，中位数为3d。

2.3.2 预防用药情况 发病前预防用药的病例62例（2.99%），其中发病前1周预防用药仅有9例（14.52%）。预防用药以板蓝根冲剂为主（43.55%）；其次是抗病毒冲剂（24.19%）。预防服药的天数为1～14d，中位数为3d，预防服药至发病间隔时间为0～105d，中位数为15d。

2.4 临床症状

2.4.1 发热及热程 出现发热症状的确诊病例1 982例（95.43%），未发热的确诊病例95例（4.57%）。发热病例的体温在37.5～42.8℃，平均为（38.68±0.62）℃。1 965例发热病例的热程在0～19d，中位数为2d。

2.4.2 扁桃体肿大 所有病例中，无肿大的病例1 436例（69.14%），出现扁桃体肿大的病例641例（30.86%）。出现扁桃体肿大的病例中，Ⅰ级肿大的病例515例（80.34%），Ⅱ级肿大的病例119例（18.56%），Ⅲ级肿大的病例7例（1.09%）。

2.4.3 其他症状 重庆市甲型H1N1流感确诊病例的临床症状情况，见表1。

2.5 治疗情况 根据病例就诊史，按照是否到医疗机构就诊分为就诊病例和居家病例两类。其中，根据是否有住院记录，将就诊病例分为住院病例和门诊病例；根据是否有药物服用史，将居家病例分为居家用药病例和无任何治疗病例。2 077例确诊病例中：住院病例324例（15.60%）、门诊病例753例（36.25%）、居家用药病例933例（44.92%）、无任何治疗病例67例（3.23%）。

2.6 住院病例实验室检查

2.6.1 血常规 有血常规检查记录的219例住院病例中，116例（52.97%）病例的第1次实验室检查结果异常，见表2。

表2 219例甲型H1N1流感确诊住院病例血常规结果分析

2.6.2 生化指标 有生化指标检查记录的114例住院病例中，49例（42.98%）病例第一次检查结果出现异常，其中37例（32.46%）病例的天冬氨酸转氨酶（AST）值升高（＞40U／L），18例（15.79%）病例的肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CKMB）值升高（＞200U／L，＞24U／L）。

2.6.3 胸部影像学检查 131例住院病例第一次胸部X线片检查时41例（31.30%）出现异常，主要表现为肺纹理增多19例，双肺或支气管炎症表现15例，右肺病变7例，双肺间质性改变4例，左侧少许胸膜增厚和左肺中部点状硬结病灶各1例。6例住院病例第一次肺部CT检查时，1例以双肺广泛弥漫渗出为主，1例双肺炎变（以间质性病变为主），其余病例结果正常。

2.7 并发症

2.7.1 受累器官 所有确诊病例中30例（1.44%）病例出现并发症，其中，肺部受累（含非重症肺炎、重症肺炎、呼吸衰竭和ARDS）病例22例，肺部受累合并肝功能不全4例，肺部受累合并心力衰竭2例，肺部受累合并弥散性血管内凝血（DIC）2例。

表3 并发症影响因素的Logistic回归分析

2.7.2 住院病例并发症影响因素的Logistic回归分析 对影响住院病例并发症的12个因素（性别、年龄、BMI、慢性基础疾病、发热热程、是否咽痛、咽痛时长、是否咳嗽、咳嗽时长、是否头痛、头痛时长、扁桃体肿大程度）进行Logistic回归分析，结果显示：BMI、慢性基础疾病、热程、咽痛、咳嗽时长和扁桃体肿大程度对出现并发症有影响，见表3。

2.8 病例热程影响因素的多元线性回归分析 对可能影响热程的6个因素（性别X1、年龄X2、BMI X3、慢性基础疾病X4、治疗类型X5、并发症X6）进行多元线性回归分析，方程为Y＝7.364＋0.359 X1＋0.007 X2＋0.113 X3－0.019 X4＋0.148 X5－2.598 X6，结果显示：治疗类型和并发症对热程的长短有影响（P＜0.05），见表4。

表4 热程影响因素的多重线性回归分析结果

3 讨 论

3.1 重庆市甲型H1N1流感病例中学生较多 2009年6月13日，重庆市确诊首例甲型H1N1流感病例；截止2010年6月30日，重庆市甲型H1N1流感实验室确诊病例共计2 412例；由于人口流动因素，本次研究共调查确诊病例2 077例（失访率13.85%）。病例年龄集中在6～18岁（76.02%），与有关报道一致［1］，而其他类型的季节性流感的易感人群主要是老年人［2］；各年龄组呈现男性多发，职业以学生（中小学）为主（84.10%），一方面与男性的户外活动较多和学生的集体活动方式有关，其易于流感病毒的传播和出现爆发疫情；另一方面与发现病例的方式有关，部分确诊病例来源学校的晨检。而且相关研究表明：由于年长病例已经存在某种对甲型H1N1流感可产生交叉免疫作用的病毒抗体，青少年对甲型H1N1流感病毒可能更易感［3］。因此，当学生出现流感样症状，应及时就医并回家休息，待体温正常、症状消失后再回学校读书。

3.2 季节性流感疫苗和药物对预防甲型H1N1流感的作用94例有季节性流感疫苗接种史的病例年龄主要在18岁及以下，而81.22%的确诊病例也处于同一个的年龄段，说明季节性流感疫苗对甲型H1N1流感无明显预防作用。2.99%病例曾发病前一周预防用药，药物以板蓝根冲剂为主，其次是抗病毒冲剂，病例的患病说明这些药物对预防此次流感无明显作用；另外，预防用药至发病间隔时间的中位数是15d，而预防用药天数的中位数是3d，两者之间的时间差可能是预防用药无明显作用的原因。

3.3 甲型H1N1流感的临床表现与普通季节性流感一致调查中95.43%的病例出现发热症状，发热是甲型H1N1流感最主要的临床表现；1 965例发热病例的热程在0～19d之间，中位数为2d。对可能影响热程的6个因素进行多重线性回归分析显示：不同的治疗类型是热程的危险因素，说明治疗方式间的差异对病例发热时间长短有影响；但并发症的出现对热程具有一定的保护作用，提示并发症出现后的用药可能影响到发热的时间长短。病例出现的其他18种临床症状中，比例最高前5位分别是：咳嗽占64.08%、咽痛占54.79%、头痛占42.95%、乏力占36.01%、流涕占23.93%；30.86%的病例有扁桃体肿大的体征表现，与墨西哥［4］、美国［5］病例临床表现也基本类似。这些临床表现与季节性流感的症状没有明显区别，因此，在临床诊断中医务人员应加强认识，从而避免误诊和漏诊［6］。

3.4 居家治疗是控制疫情的重要方式之一 2 077例病例的治疗方式中：住院病例占15.50%，门诊病例仅治疗时在医院，多数时间也在家中；而甲型H1N1流感主要通过飞沫和密切接触传播，因而对家中的病例应给予更多的指导和宣传，包括药物的使用、病例的隔离及相关健康知识等；有关部门也可根据实际情况制定《甲型H1N1流感病例居家治疗指南》，从而有效的控制疫情。

3.5 住院病例的并发症受BMI、慢性基础疾病、热程、咽痛、咳嗽时长和扁桃体肿大的影响 住院病例的实验室检查结果显示：（1）52.97%病例的第一次实验室检查白细胞总数异常，其中以降低为主，淋巴细胞也表现为同样的趋势，提示有炎症反应；有关研究表明：导致血液中白细胞总数不升高或降低的原因，与甲型 HIN1流感病毒引起血液中白细胞凋亡有关［7］。（2）脏器功能异常中，42.98%病例第一次检查结果出现异常；其中AST升高发生率32.46%，CK和CK－MB升高发生率15.79%，提示甲型 H1N1流感会损害脏器是肝脏和心脏［8］。（3）肺部影像学检查中，31.30%病例第1次胸部X线片检查时出现异常，主要表现为肺部炎症。出现并发症的病例均出现肺部受累，77.73%病例仅仅是肺部受累，其余出现并发症的病例中还合并肝脏、心脏和血液系统的受累，与实验室检查结果一致。相关报道显示：在肺部受累的并发症中，呼吸衰竭是甲型N1N1流感直接致死的主要原因［9－11］。Logistic回归结果显示：BMI、慢性基础疾病、热程、咽痛、咳嗽时长和扁桃体肿大是出现并发症的影响因素，这说明肥胖和有慢性基础疾病史的人群对甲型H1N1流感易感，对这些人群应采取及时有效的治疗措施；相关研究表明：BMI指数异常的病例更容易由轻症病例转为重症病例［12－13］。热程、咳嗽时长和扁桃体肿大程度是出现并发症的危险因素，提示临床治疗时应重点注意控制病例的发热、咳嗽和扁桃体肿大的临床症状；咽痛对控制并发症有保护作用，说明咽痛症状的出现能提示病例及时采取有效的治疗措施，从而减少并发症出现的可能性。

本研究主要探讨了重庆市甲型H1N1流感实验室确诊病例的临床特征，内容中多为回顾性调查，故问卷收集的信息存在一定的回忆偏倚。国家疾病监测网络直报系统中的病例数据来源于哨点医院的监测、学校的晨检报告和暴发疫情的调查处理，大量的社区病例仍有待发现。此外，对于病例的详细治疗情况，由于涉及的药物种类较多，将作进一步详细分析。

综上所述，重庆市甲型H1N1流感实验室确诊病例男性多于女性，病例集中在6～18岁，学生（大中小学）较多。临床症状主要表现为发热、咳嗽、咽痛、头痛、乏力和流涕。不同的治疗类型和并发症的出现对热程的有影响，肥胖和有慢性基础疾病史的人群对甲型H1N1流感易感；热程、咳嗽时长和扁桃体肿大程度是出现并发症的危险因素；咽痛能提示病例及早的采取治疗措施，对控制并发症有保护作用。

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