冯昌盛，张玉龙，涂发平

（川北医学院附院麻醉科，四川南充637000）

前列腺增生症以老年患者居多，前列腺汽化术是治疗前列腺增生症的常用手术方式。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指手术麻醉后患者出现定向、记忆、思维、注意力、自知力等中枢神经功能改变，这种改变可影响疾病的恢复和延长住院时间，严重时还会出现人格和社会行为能力下降，影响出院后的生活质量，造成家庭和社会负担。POCD原因很复杂，确切机制尚不清楚。硬膜外麻醉能降低患者术中的应激反应，而全麻能增强应激反应，故本研究采取硬膜外麻醉和全麻两种不同的麻醉方式，对老年前列腺汽化术患者术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2009年1月至2011年1月本院200例美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅲ级择期行前列腺汽化术的老年男性患者，按照随机对照原则分为全身麻醉组和硬膜外麻醉组，每组各100例患者。入选患者无明显呼吸、循环等系统疾病，无既往精神、神经系统疾病史或服用相应药物史。

1.2 麻醉方法 本研究所有患者术前均未使用麻醉药及相关镇痛药物，术前30min肌内注射阿托品0.5mg。全身麻醉组：使用咪达挫仑0.03mg／kg、异丙酚1.5mg／kg、芬太尼3 μg／kg、阿曲库铵0.8mg／kg静脉注射行麻醉诱导，根据麻醉深度调整吸入麻醉药七氟醚的浓度、静脉泵入瑞芬太尼速度等维持麻醉，静脉间断注射阿曲库铵10～20mg维持肌松。硬膜外麻醉组：选择L2～L3间隙行持续硬膜外麻醉，硬膜外腔2%利多卡因3mL试药，确认无全脊麻、硬膜外麻醉效果确切后，硬膜外腔根据需要追加1%罗哌卡因和2%利多卡因1∶1混合液。

1.3 监测指标及MMSE评分标准 麻醉期间持续监测术前及术中平均动脉压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼末CO2分压等。分别于麻醉前（入室后）、术后4h、8h、1d、4d采用简易智能状态检查法（MMSE）量表进行认知神经精神功能评分，计算POCD发生率。MMSE量表评价内容包括定向、识记、计算和注意、记忆、言语、空间结构等6项，MMSE量表最高分为30分，根据受教育水平，正常与异常分界：（1）文盲小于17分；（2）小学文化程度者（受教育小于或等于6年）小于20分；（3）中学或以上文化程度者（受教育大于6年）小于24分；均可判定为认知功能缺损。术后MMSE评分与术前基础值比较，低于术前基础值2分即可认为有认知识功能下降。

表1 两组患者MMSE评分比较（±s，n＝100）

表1 两组患者MMSE评分比较（±s，n＝100）

＊：P＜0.05，与麻醉前比较；＃：P＜0.05，与全身麻醉组比较。

组别MMSE 4d硬膜外麻醉组 28.8±1.2 22.8±1.5＊＃ 24.8±1.4＊＃ 26.4±1.2＊评分麻醉前 术后4h 术后8h 术后1d 术后28.2±1.2全身麻醉组 28.7±1.1 21.1±1.1＊ 22.4±1.2＊ 26.1±1.1＊27.9±1.2

1.4 统计学处理 收集的数据采用SPSS18.0统计学分析软件进行处理，计量数据采用±s表示。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 全身麻醉组100例患者中：患者年龄60～85岁，平均（68.60±6.56）岁；平均体质量（60.53±5.95）kg。硬膜外麻醉组100例患者中：患者年龄60～81岁，平均（67.85±6.75）岁；平均体质量（61.23±5.63）kg。两组患者在平均年龄、平均体质量、受教育程度、手术时间及麻醉时间等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 MMSE评分比较 术后4h、8h、1d两组MMSE评分与麻醉前相比均有不同程度降低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后4d两组MMSE评分与麻醉前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4、8h全身麻醉组的MMSE评分低于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 POCD发生率比较 术后4h全身麻醉组和硬膜外麻醉组POCD发生率分别为49%、31%，术后8h全身麻醉组和硬膜外麻醉组POCD发生率分别为19%、8%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1d、4d两组POCD发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者POCD发生率比较［n（%），n＝100］

3 讨 论

老年患者麻醉和手术后容易发生中枢神经系统并发症，其中包括POCD。POCD常以精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损为特点［1］。POCD更容易使患者出现长期认知能力下降。POCD的患者经常会出现认知功能的持续性恶化，并且在术后1～2年出现认知能力下降的概率为正常的3倍［2］。POCD在体外循环心脏手术患者中常见，发生率高达80%。近年来研究发现，在非心脏手术的老年患者中发生率也较高，Monk等［3］报道全麻非心脏老年组（≥60岁）POCD发生率为41.4%。本研究发现，老年前列腺汽化术术后4hPOCD发生率为49%，与国外报道相吻合，证明了其在老年患者中的高发生率，临床工作者应该重视老年非心脏手术POCD的发生。

既往研究发现，术前应用抗胆碱类药、患者年龄、术前基础疾病、手术类型、麻醉持续时间、受教育程度、再次手术、术后感染、呼吸道并发症等可能与POCD的发生有关［4］。本研究发现，针对老年前列腺汽化术患者，无论采用全麻还是硬膜外麻醉，MMSE评分在术后4、8h都低于术前基础值，术后1～4d恢复至术前基础值；术后4、8hPOCD发生率硬膜外麻醉组明显低于全麻组，术后1～4d两组差异无统计学意义（P＞0.05）。于此，术后第1天是POCD高发时期；相对于全麻，硬膜外麻醉在一定程度上更有利于预防POCD的发生。该结果提示不同的麻醉药物和方式对老年患者POCD的影响程度有所不同。这可能与全麻的中枢机制及全麻患者术后全麻药物的残留有关，残留的麻醉药物能产生中枢神经系统功能抑制，导致老年患者POCD的发生。本研究结果与国内报道基本一致［5］，全麻会增加老年患者POCD的发病率。

有关POCD发生的机制，国内外一些学者做了研究。Hudetz等［6］研究了乙醇依赖者心脏手POCD，发现乙醇依赖患者实施心脏手术后增加了POCD的发病率与严重程度。McDonagh等［7］研究了非心脏手术载脂蛋白E4（APOE4）与POCD的关系，发现非心脏手术患者术后认知下降跟APOE4基因型及其血浆生物标记物没必然联系。Rörtgen等［8］研究了异氟醚与七氟醚对老年患者POCD的影响，发现两者总体上无差异。Norkiené等［9］对冠脉搭桥手术后认知功能下降的危险因素进行了研究，他们发现其认知下降跟患者的年龄、动脉粥样硬化、手术时间长短、监护室时间以及通气时间有密切关系。Fudickar等［10］对心脏手术后POCD进行了研究，发现高脑氧饱和度能降低POCD的发病率。Hudetz等［11］对代谢综合征患者非心脏手POCD研究发现，其POCD发病率明显高于健康患者。与既往研究不一样的是，Evered等［12］认为老年患者进行冠脉搭桥后3个月后的POCD与心血管因素无关联。杨泽勇等［13］研究了老年患者 P OCD与白细胞介素（IL）－1β、IL－6和肿瘤坏死因子（TNF）－α的表达关系，发现年骨科手术患者发生POCD伴随血中IL－6和TNF－α表达增强。唐希等［14］研究了盐酸戊乙奎醚作为体外循环术前用药对POCD的影响，发现酸戊乙奎醚能较好的维持心脏瓣膜置换患者术中脑氧供需平衡，降低血清中S100β蛋白浓度，减少脑组织损伤，能有效降低POCD的发病率。龚旭华等［15］研究了妇科腹腔镜与开腹手术对老年患者术后认知功能的影响，发现开腹手术对患者术后认知功能影响较腹腔镜手术明显，并且可以通过血清S100β浓度反映出认知功能的损害程度。但是，有关POCD发生的具体机制仍然不清，有待进一步研究与诠释。本研究的意旨在于，以常用的两种不同风格的麻醉方式来研究POCD。综上所述，在本研究范围内，硬膜外麻醉比全麻更能有效降低老年前列腺汽化术患者POCD的发生。

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