韩学昌 邢群智

麻醉器械以及静脉麻醉药的更新，促使全凭静脉麻醉在全麻中占的比重日益增大。加快全麻术后的苏醒能够有效提高外科手术的质量与效率。目前，加快全麻苏醒在临床使用的药物有纳洛酮、新斯的明等，而作为苯二氮 类（BDZs）受体拮抗剂的氟马西尼，以往诸多研究是其对药物中毒和对肝性脑病的治疗作用。也有研究表明，氟马西尼能明显升高全麻患者的BIS值，并可缩短患者苏醒时间[1-2]。本研究通过观察全麻术后静注氟马西尼后BIS值、血流动力学等的变化，总结其催醒的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年7～12月河南科技大学第一附属医院60例全凭静脉麻醉下行腹部手术的患者，其中胃癌32例，胰十二指肠癌12例，直肠癌8例，结肠癌18例。纳入标准：年龄40～60岁，ASAI～Ⅱ级。排除标准：有神经系统疾病和麻醉药物过敏史，严重的心血管系统疾病，代谢性疾病，镇痛镇静药物长期使用者。所有患者均知情同意并经过医院伦理委员会审核同意。

1.2 分组 将60例患者按手术时间先后次序编号，根据数字随机表随机分为两组，每组30例。患者、手术医生及该麻醉操作者均不知道分组和用药情况。60例手术均有相医生完成，60例麻醉也是均有同一麻醉医生完成

1.3 麻醉 术前及术中监测：脑电双频谱监测仪(Model A-2000，Apect Medical Systerm)监测脑电信号和脑电双频指数(BIS)值。迈瑞无创血流动力学监测仪（PM-9000）常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。术前常规禁食水。术前30min常规肌注阿托品0.5mg和鲁米那100mg，入室后常规建立静脉通路，常规补液。全麻诱导：静注丙泊酚2mg／kg+舒芬太尼0.3µg・kg+阿曲库铵0.6mg／kg。3min后气管插管。成功后接麻醉机控制呼吸。麻醉维持：舒芬太尼0.6µg(kg・h)泵入，丙泊酚4～8mg/(kg・h)泵入，阿曲库铵每隔30min以0.1mg／kg间断追加，术中BIS值维持在40～50，根据BIS值和生命体征调整药物泵入。手术结束前30～45min进行舒芬太尼的输注和阿曲库铵的追加，关腹后停止丙泊酚的输注。用新斯的明0.04mg／kg+阿托品0.01mg／kg拮抗肌松，等到BIS值为60、自主呼吸恢复和瞳孔恢复到术前大小时，F组给予氟马西尼0.007mg/kg稀释为5ml静脉注射，N组静脉注射5ml生理盐水。

1.4 术中及术后处理 当MAP超过基础值20%时，给予乌拉地尔处理；低于基础值20%时，加快输液或静脉注射多巴胺。心率＜50次／min时静注阿托品0.3～0.5mg，心率＞110次／min时给予艾司洛尔处理。术后通过BIS值、自主呼吸强弱及瞳孔大小决定是否给予纳洛酮拮抗舒芬太尼。根据改良OAA／S评分 （表1）设定4～5分或者BIS值（数值在0～100，85～100表明患者清醒，65～85为镇静状态，40～65为全麻状态）在85以上患者清醒来判断患者的清醒状态。如患者出现呕吐超过2次，予阿扎司琼5mg静注。要求使用镇痛泵接静脉镇痛泵安送病房。

1.5 记录用药前（T0）、给药后1（T1）、3（T2）、5（T3）、10（T4）、30min（T5）的BIS、MAP、HR的变化情况，OAA∕S评分在各个时刻达到4～5分的人数；记录苏醒时间、拔出支气管导管时间。均以注射氟马西尼或者生理盐水时为计时起点；记录术后并发症发生情况，如头痛、烦躁、恶心、呕吐、寒战、皮疹等。

1.6 统计学方法 采用SPSSl7.0统计软件进行统计学分析，计量资料±s表示，组间比较采用重复测量资料的方差分析，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组间性别、年龄、体重、入室诱导前的生命体征，手术与麻醉时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 各个监测值的变化 F组T2、T3、T4时刻的BIS、MAP、HR与用药前及N组比较有统计学意义（P＜0.05）；F组在T2、T3、T4时刻根据OAA/S评分达到4～5分的人数与N组比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 改良OAA／S评分标准

表2 BIS、MAP(mmHg)、HR（次/min）(±s)OAA/S评分的人数

表2 BIS、MAP(mmHg)、HR（次/min）(±s)OAA/S评分的人数

注：a与T0比较P＜0.05,b与N组比较P＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP N组 79.1±8.6 77.6±3.8 77.8±2.6 80.8±4.5 79.6±3.0 94.8±4.2 F组 78.3±6.9 78.5±3.4 88.3±3.2ab 91.3±3.2ab 93.2±3.6ab 93.9±3.6 HR N组 72.1±5.4 70.9±4.0 71.0±2.8 72.1±5.0 70.5±4.1 80.1±4.5 F组 72.6±6.2 71.0±4.3 76.3±4.0ab 80.2±4.7ab 80.7±3.5ab 81.2±3.9 BIS N组 61.6±1.8 61.4±3.4 60.6±2.1 62.3±4.2 63.4±2.4 76.5±3.6 F组 60.6±1.3 61.2±2.8 68.5±1.2ab 69.7±4.5ab 73.9±1.8ab 86.0±3.8 OAA/S N组 0 0 0 0 5 29 F组 0 0 2b 10b 22b 30

表3 苏醒时间、拔出支气管导管时间（±s）

表3 苏醒时间、拔出支气管导管时间（±s）

组别 苏醒时间(min) 拔出支气管导管时间(min)N组 27.3±3.8 32.6±4.3 F组 14.9±2.1 17.8±3.4

表4 术后并发症的发生率（例）

2.3 F组的苏醒时间、拔出支气管导管时间与N组比较有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 术后并发症发生情况 两组比较无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

苯二氮 类药物是通过作用于中枢的r氨基丁酸(GABA)受体，使突触后膜氯离子通道打开产生超极化，形成超极化的突触后电位而发挥镇静作用。氟马西尼是苯二氮 类受体拮抗剂，竞争拮抗苯二氮卓类受体，使复合蛋白的活性降低，GABA递质的释放量减少，造成突触后膜氯离子通道关闭，解除抑制性突触后电位，从而达到催醒效果。同样，丙泊酚与苯二氮卓类药物有着同样的受体作用机制，它同样作用于中枢GABA受体而产生临床的镇静作用[6-7]。所以，在理论上氟马西尼是能够拮抗丙泊酚的镇静作用，从而达到催醒的效果。以往的研究中显示：氟马西尼能够治疗肝性脑病；氟马西尼可改善老年患者丙泊酚全麻术后早期的认知功能；丙泊酚镇静下氟马西尼可提高BIS值从而加快麻醉苏醒。这些观点与本研究是一致的。

另外，文献表明，在全凭静脉麻醉中丙泊酚为主要镇静药时，BIS指数变化与麻醉深度的变化相关性很强。在本研究中，F组在病人肌松恢复良好，镇痛药药物药效基本消失的状态下，丙泊酚起主要的镇静作用，给予氟马西尼后，在3min后BIS值开始上升，麻醉深度逐步变浅，病人逐步苏醒。氟马西尼最小有效剂量为0.007mg／kg，静注1min内起效，拮抗效应能维持90～120min。本研究从最小剂量开始，3min后患者的血流动力学以及BIS值开始有变化，药物的起效时间与报道是一致的。同时，给予氟马西尼，病人的血流动力学的波动是非常小的，清醒后的血流动力学这种稳态对机体也起到了保护作用。

OAA/S评分中，F组在10min时清醒率为66.7%，清醒时间、拔出支气管导管与没有给拮抗的相比较明显缩短，同时术后不良反应的发生率比较是没有显著差异的，表明氟马西尼的拮抗作用是安全有效的。

综上所述，氟马西尼能够有效地提高BIS值，促进全麻病人术后苏醒，缩短术后苏醒时间，保证病人麻醉苏醒期间的安全。

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