廖柯美

子宫内膜异位症（简称内异症：endom etrosis EMT）是指在子宫以外的器官内有子宫腔内膜样组织的生长，它是生育年龄妇女的常见病[1]。多发生于盆腔脏器；发生在腹壁切口瘢痕处者相对较少见，常发生于进入宫腔的手术，如剖宫取胚术或剖宫产术后。其相对于剖宫产的发病率国外报道为0.03%～10%[2]。近几年来，随着各种原因的剖宫产率的增高，子宫内膜异位症的发生率逐渐呈现上升的趋势。现将我院自2006年8月～2011年12月收治的31例经手术及病理证实均为继发于剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的超声检查结果进行回顾性分析，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年8月～2011年12月我院门诊及住院共收治31例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者，均经手术及病理确诊。年龄22～38岁，平均年龄30岁。超声准确诊断30例，误诊1例。剖宫产纵切口13例，横切口18例。31例均为剖宫产术后4个月～6年间自觉腹壁切口周围疼痛，并于腹壁切口下方可触及肿块，质地较硬，形态欠规则，有压痛，活动度差，肿块随经期大小可变化。28例随着经期出现周期性疼痛，进行性加重，经后疼痛缓解。3例表现为无明显规律性疼痛。30例患者腹壁切口下可触及1个肿块，1例患者腹壁切口下可触及2个肿块。1例月经期腹壁切口处可出现咖啡色样液体漏出。3例经期腹壁切口局部皮肤呈紫蓝色。

1.2 仪器与方法 采用Philips HD11XE型及Esaote Mylab50型彩色多普勒 超声诊断仪，探头频率为3.5MHz或6～12MHz。先常规用凸阵探头在膀胱适度充盈下探查腹盆腔，检查膀胱、子宫、双附件及其周围有无占位病变等情况；或膀胱排空后经阴道超声检查盆腔情况。再换用高频线阵探头探查腹壁切口及其周围组织。探头于腹壁肿块处行纵、横、斜多切面多角度检测，仔细观察肿块的位置与周围组织的关系、形态、大小、边界、数量、内部及后方回声情况，然后应用彩色血流显像（CDFI）细致观察肿块周边及内部血流分布状况，若检查到动脉血流频谱，仔细记录收缩期峰值血流速度（PSV）和阻力指数（RI）。随后超声随访观察并跟踪术后病理结果。

2 结果

2.1 肿块的位置及大小 31例患者均在腹壁切口处探查到肿块，其中位于皮下脂肪层内13例，累及腹直肌前筋膜9例，累及腹直肌5例，累及大网膜3例，累及膀胱前筋膜1例。肿块最大为48mm×27mm，最小为13mm×9mm。

2.2 超声表现 肿块多呈不均匀低回声，边界不清，形态不规则，无明显包膜回声，其间可见一个或多个小无回声区；肿物较小时后方回声呈轻度增强，肿物较大时后方回声轻度衰减。

2.3 彩色多普勒血流显像（CDFI） 18例肿块内部及周边无明显彩色血流信号（见图1，）9例周边部显示星点状彩色血流信号（见图2），4例周边部显示短线状彩色血流信号。脉冲多普勒（PW）示其为动脉频谱，呈低速高阻型，测值范围约：峰值血流速度（PSV）5.9～20.4cm/s，阻力指数（RI）0.69～0.83。

2.4 超声随访 同一患者的肿块大小及回声随着月经周期有不同程度的变化，经前期及经期肿块增大，回声减弱；经后期肿块变小，回声略增强。

3 讨论

3.1 腹壁切口子宫内膜异位症的发病原因与病理特征 正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面。有关内异症发病机理，历来有以下几种：经血倒流、内膜种植学说；体腔上皮化生学说；播散学说（血行或淋巴）；胎生上皮由来学说[3]。腹壁切口疤痕子宫内膜异位症可用内膜种植学说来解释[4]：剖宫产手术时可将具有异位生长能力的子宫内膜碎片散落至切口创面处种植，一旦其存活，局部的子宫内膜在卵巢激素的影响下，可发生同宫腔内膜相似的周期性的增殖期、分泌期、剥脱性出血等变化，病灶周围纤维组织增生、粘连，从而逐渐形成局部肿块。

腹壁切口子宫内膜异位症的病理特点为异位内膜的周期性出血和其周围组织的纤维化[5]。病理：光镜下示增生的纤维结缔组织中可见子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质细胞及出血灶，有时仅能见到含铁血黄素的巨噬细胞。

3.2 腹壁切口子宫内膜异位症的临床表现与超声检查特点该病的典型临床表现：剖宫产术后腹壁切口处出现与月经周期紧密相关的疼痛性肿块，可胀痛或刺痛，活动度较差。该病典型的超声检查特点是：（1）腹壁切口处探及不均质低回声肿块，形态欠规则、边界欠清晰或不清晰、无明显包膜回声。（2）肿块大小及回声随月经周期变化而变化，经前期及经期肿块增大，回声减弱；经后期肿块变小，回声略增强。（3）CDFI(彩色多普勒)显示肿块内部血流信号稀少，周边部可见星点状或短线状血流信号，月经期肿块血流信号增多，血管增粗。（4）PW(频谱多普勒)显示血流信号以动脉频谱为主，呈低速高阻型的特点。

图1 CDFI示腹壁切口下低回声团块内无明显彩色血流信号

图2 CDFI示腹壁切口下低回声团块周边部可见星点状彩色血流信号

3.3 腹壁切口子宫内膜异位症的鉴别诊断 在实际超声检查工作中，当遇到腹壁切口子宫内膜异位的超声声像图缺乏特异性及无典型的临床表现时，容易误诊为腹壁其它病理性质的肿块，应仔细的加以鉴别。主要有：⑴腹壁纤维瘤：肿块多位于腹直肌或腹壁肌层内，沿肌层纵轴分布，亦可呈浸润性生长，呈均匀低回声，形态欠规则，边界欠清晰，肿块周边部可见低阻型动脉血流信号。⑵腹壁皮下脂肪瘤：肿块质地一般较软，一般无疼痛，呈椭圆形或分叶状，内部回声不均匀，可呈低回声、等回声或者稍强回声，长轴切面多见与皮肤平行，CDFI显示肿块内部无明显血流信号。⑶腹壁血肿或脓肿：血肿常有外伤的病史，肿块内部呈不均质低回声时，CDFI示其周边及内部均无明显彩色血流信号；脓肿常有感染的病史，可有临床比较典型的红、肿、热、痛等炎症表现，肿块多呈不规则混合低回声，部分中央无回声区内可见散在细小的点状回声，CDFI示肿块周边可见少许彩色血流信号显示。⑷腹壁恶性肿瘤：肿块呈不规则低回声，内部回声不均匀，边界欠清晰，CDFI示肿块血流信号丰富，肿块周边及内部可见点状或短线状血流信号，呈低阻型动脉血流频谱。此外，还需与腹壁瘘管、腹壁切口疝、腹壁血管瘤、腹壁脐尿管囊肿等相鉴别。

综上所述 超声检查是诊断剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的有效手段，再结合患者的剖宫产病史、临床表现，即可对内异症做出明确的诊断，具有简单方便、快捷、经济、无痛苦、可重复性强等优点，并能动态观察病情变化，超声检查是目前诊断内异症的最佳检查方法，为临床医生提供更多信息。

[1]徐智章.现代腹部超声诊断学[M].北京：科学出版社，2000：478.

[2]CHANG Y，TSAI EM，LONG CY，et al.abdominal wall endometriomas[J].J Reprod M ed，2009，54（3）：155-159.

[3]石一复.子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J].中华妇产科杂志，1996，31（10）:579-581.

[4]李颖嘉，文戈.超声诊断腹壁切口疤痕子宫内膜异位症1例[J].中国临床医学影像杂志，2004，15（15）：265.

[5]张红丽，王艳丽，李卫东.腹壁瘢痕子宫内膜异位症的超声诊断[J].实用全科医学，2007，5（4）：324-325.