刘刚 任先军 吴波 蒋涛

1 病例介绍

患者，男，50岁，24年前出现腰背部疼痛不适，腰背部活动稍受限，曾经予以理疗、按摩、牵引等治疗，症状时好时坏。近两年来，腰背部间隙性疼痛加剧，活动明显受限，双下肢疼痛、麻木、跛行明显，行走500 m或长时间站立双下肢疼痛、麻木较明显，需下蹲或平卧休息30 min左右才能继续行走。查体：腰部活动受限，以后伸较明显，腰部无明显后凸侧弯畸形改变，无明显色素沉着，无明显瘘道形成，棘突无明显压痛、叩痛，棘旁肌无明显压痛，双下肢放射性疼痛不明显。左侧小腿外侧皮肤感觉减退，左侧翘拇趾肌力约为3级。双侧膝反射均减弱，直腿抬高试验及加强试验阴性，但腘绳肌较紧张。双侧巴氏征阴性。CT提示：腰3/4、4/5椎间盘突出，骶管囊肿。腰椎管狭窄。MRI提示：腰3/4、4/5椎间盘突出，囊肿，腰椎管狭窄。完善相关检查和术前准备，于2008年6月6日在全麻下行经后路椎管减压、椎间盘切除、Cage植骨融合内固定术。术中见：腰3/4、4/5椎间盘突出明显，突出的腰3/4、4/5椎间盘髓核组织压迫左侧腰4、5神经根，腰4、5神经根充血水肿较明显。腰4/5小关节突明显肥厚、增生、内聚，椎管较狭窄。术中行腰3/4椎间盘髓核摘除，腰4/5椎间盘切除、Cage植骨融合内固定术。术后患者恢复良好，腰腿痛明显缓解，左侧翘拇趾肌力为4级强，左侧小腿外侧皮肤感觉改善明显。两月后，该患者在支具的保护下行走，感觉双下肢的症状明显好转，肌力较以前明显改善。于10月来，患者述腰背部症状有所加重，再次来本院复查。予以MRI检查：腰3/4椎间隙内出现一囊肿，如灯泡样向椎管内突出。见图1。

图1 手术前后MRI图

2 讨论

该患者术后腰腿疼痛复发的原因分析：(1)囊肿突出物压迫神经根，引起静脉淤血，或动脉缺血。无论淤血还是缺血，均可造成毛细血管通透性增加，血浆外渗纤维组织增生。这是致痛原因之一[1]。(2)椎间盘残余的髓核和手术时已损伤的椎间组织内有前列腺素E1、E2、磷脂酶等多种致炎物质，具有刺激和致痛作用，引起腰痛及坐骨神经痛。另外，神经根受到刺激后，也产生炎性反应，渗出液中有许多炎性介质，如乳酸、缓激肽、IL-1、IL-6、白三稀等，这些炎性介质也有很强的致痛作用[2-3]。因此，目前认为腰椎间盘突出症术后症状复发的主要原因是炎性刺激。

椎间盘髓核摘除术后并发囊肿是一种罕见的病变。椎间盘内囊肿成因尚未明确，无相关的文献报道。分析有以下因素可能的原因：(1)由于髓核摘除术后，致滑膜层损伤，加上术后卧床，椎间渗出不能完全吸收；(2)胶原组织粘液样改变并形成囊肿；(3)术后成纤维细胞增生，透明质酸增多，继发囊肿形成；(4)多能非特异性间质细胞增生，脊柱手术和创伤是这类囊肿形成的诱因。

椎间盘髓核摘除术后症状缓解，腰痛症状再次复发的患者，在分析其原因时，有必要行MRI检查。

[1] 任先军，梅芳瑞，钟嫦娥.一例罕见腰椎间盘囊肿的诊断和治疗[J].中国矫形外科杂志，1997，14(2)：159-160.

[2] 张伯勋，卢世壁，朱盛修.腰椎间盘术后疗效欠佳的原因分析[J].中华骨科杂志，1981，1(1)：83-85.

[3] 周人厚，高德彰.腰椎间盘的诊断和手术疗效[J].中华骨科杂志，1981，1(1)：72-75.