王艳冰 董艳红

临床中全身麻醉诱导常规在平卧位下进行，未见有坐位-半坐位麻醉诱导的报道，但实际临床中往往遇到很多急腹症患者尤其腹膜炎症状较重的患者，无法保持平卧体位，甚至一部分患者已入院时就采用自我保护性体位，如屈曲侧卧位、坐位-半坐位，因此，在近两年工作中特意对宫外孕患者尝试保持坐位-半坐位下进行麻醉诱导，并且考虑到为保证气管插管操作者容易进行气管插管操作，同时观察比较在不同给药情况下进行降低床头高度的调整所出现血流动力学改变，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择42例需急诊行腹腔镜下探查术的宫外孕患者，年龄19～42岁，体重44～65 kg，Mallampati评级Ⅰ～Ⅱ级，均为意识清醒患者，否认既往心肺疾患，否认药物过敏史、手术史，入院时妇科检查均有宫颈举痛、腹部压痛及反跳痛，后穹隆饱满穿刺抽出暗红色不凝固血，行腹部彩超提示：盆腔液性暗区6.8～11.3 cm，尿检hCG阳性或血hCG明显升高，术前血红蛋白68～108 g/L，其中有5例未来得及等待化验结果就推入手术室，但已经抽取交叉血送检并申请备用血，术中采用自体血液回收机进行血液回收。患者随机分成C组和D组，每组21例。C组年龄(30.47±12.11)岁，身高(158.71±6.64)cm，体重(53.73±11.91)kg；D组年龄(31.09±11.06)岁，身高 (159.13±6.42)cm，体重(54.46±10.73)kg。两组年龄、身高、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者由平车于坐位推入手术室，入室后常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度、心率，开放1～2路外周静脉，将患者抬上手术床，保持坐位，床头抬高75°～60°达患者满意坐位角度，背部倚靠床面，床两侧需站人进行保护，防止患者歪斜，安置稳妥后，C组充分吸氧后分别给予咪唑安定2～5 mg，依托咪酯10～20 mg，患者入睡，睫毛反射消失，血压下降者予以多巴胺2～5 mg静脉注射升至正常范围，同时加快输液速度，或改输注贺斯，聚明胶肽等胶体进行扩容，待血压恢复到近正常平稳后，此时降低床头位置到15°～30°，观察监测并记录调整床头前后生命体征，快速给予维库溴胺6～8 mg，舒芬太尼3 μg/kg，3 min后行气管插管；D组缓慢静脉注射地佐辛5 mg，再予以咪唑安定与依托咪酯，待睫毛反射消失后再降低床头角度到头高15°～30°，给予维库溴胺6～8 mg，舒芬太尼3 μg/kg，3 min后行气管插管，同样记录调整床头角度前后的生命体征变化。观察调整床头角度前后的收缩压、舒张压、心率。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件分析，所有计量资料采用(±s)表示，组间比较采用两样本t检验，组内比较用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成气管插管操作，并未出现肌肉僵直和通气障碍，无一例出现呕吐反流误吸等并发症，术中出血800～2600 ml，其中1例因腹腔粘连较重改开腹行探查术，手术均在40～90 min内于静吸复合全麻下顺利完成。围术期死亡率为0，术后随访无麻醉并发症。

血流动力学方面，收缩压、舒张压、心率两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。体位变动后C组血流动力学变化明显，差异有统计学意义(P<0.05)，D组在体位变化后血流动力学变化不明显，比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组血流动力学变化见表1。

表1 两组血流动力学变化比较(±s)

表1 两组血流动力学变化比较(±s)

*与调整前比较，P<0.05；△与D组比较，P<0.05

HR(次/ min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg)C组(n=21) 体位调整前 110.11±10.09 105.09±9.06 64.67±7.78体位调整后 140.25±9.98*△ 150.26±11.33*△ 97.75±9.82*△D组(n=21) 体位调整前 109.97±13.58 101.69±10.94 66.12±7.03体位调整后 108.88±14.31 103.85±10.01 65.89±7.57组别

3 讨论

宫外孕是妇科常见急腹症之一，近20年来，宫外孕的发病率日趋增高，且有年轻化的趋势。迄今为止，手术治疗仍是主要方法，患者围术期的生命体征仍然是麻醉医生关注的问题。宫外孕患者急诊手术时，应重视麻醉前、麻醉中、麻醉后的规范操作[1]，在临床麻醉工作中都会根据患者全身情况、休克程度、失血量多少等选择麻醉方法和药物组合。而许多患者因剧烈的腹痛采取保护性体位来减轻疼痛的程度，所以麻醉诱导时体位要求却很少有人关注。患者采取常规麻醉诱导体位-完全平卧位，不仅掩盖了患者自身真实状况，表现血压偏高，心率偏快，而且对患者心理、生理、术后预后产生一定的影响。疼痛是伤害性刺激引起的一种应激反应，使机体处于应激状态，交感神经系统活性增强，儿茶酚胺类水平增高，应激反应激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，使皮质类固醇激素水平增高，而皮质醇是在免疫抑制中发挥重要作用，同时儿茶酚胺直接或间接抑制细胞免疫[2]，抑制应激反应，减少疼痛反应，对术后减少免疫功能障碍的防治起了一定的作用，对患者术后的恢复起到促进作用。

地佐辛是一种新型阿片受体混合激动-拮抗剂，镇痛作用强，其镇痛作用比吗啡、可待因强，镇痛效果持续较强，可达4～5 h[3]，具有在人体内吸收、分布迅速，表观分布容积大、半衰期长、消除慢、呼吸抑制和药物依赖低的特性。地佐辛有较弱的激动μ受体作用，主要是通过完全激动k受体产生脊髓镇痛、镇静作用[4]。

体位改变引起心血管神经反应性改变，突然的体位改变往往可以诱发急性循环功能不全，甚至猝死，尤其血容量不足、贫血的患者以及麻醉药物扩血管作用，血管紧张度减退更容易出现。也有研究表明，体位改变后血压的变化取决于回心血量的变化和交感神经系统兴奋两者之间的平衡[5]。由坐位改为平卧位的体位突然变动会引起回心血量骤增及相应的血压心率的改变，所以在改变体位的调整上采取缓慢降低床头角度来减少血管神经反应。

在D组中未出现明显的血流动力学变化，比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与缓慢降低床头角度有关，无较强的因体位改变而出现的血管性神经反应，且在充分的镇静、镇痛下，尤其地佐辛的镇痛作用下，强烈的应激反应被抑制，避免了血流动力学的剧烈变化。而C组出现明显血压心率的升高，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明单纯的镇静并不能起到减轻心血管反应的作用，恰恰提示潜意识中存在的疼痛引起的应激反应引起C组出现比较明显的血流动力学改变。笔者所在医院妇科腹腔镜手术患者未常规行胃肠减压，采用快诱导方式，无一例出现呕吐、反流、误吸及诱导期呛咳等，这也为地佐辛安全有效地应用于诱导期提供了更好的临床证据。在实际临床工作中，要根据患者具体情况进行具体的处理，临床观察也证实采取坐位-半坐位麻醉诱导可行、安全，具有临床实用性。要保证气管插管操作易进行，需要进行床头位置调整，适当缓慢降低角度，一定要在镇痛药发挥充分作用后进行，以避免潜在疼痛刺激，出现应激引起心血管意外的发生。

[1] 贺永进，贾慧群，宋志贤，等.羟乙基淀粉急性高容量血液稀释对肾缺血再灌注操作的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25(8)：634-635.

[2] Ben-Ehyahu S.The promotion of tumor metastasis by surgery and stress:Immunological basis and implication for psychoneuroimmunology[J].Brain Behav Immun，2003，17(suppl 1):27-36.

[3] 朱兆华.镇痛药地佐辛[J].国外医药：合成药、生化药制剂分册，1990，11(4)：251-252.

[4] 朱俊波，李海燕，钱传云，等.地佐辛在急性肾绞痛镇痛中的作用[J].云南医药，2010，31(6)：627-628.

[5] 张帆，李立帅，蒋雨萍，等.人体头高位倾斜时的血压变化[J].医用生物力学，2007，22(3)：310-313.