俞文江，张美学，孙聪敏

（江苏新沂市人民医院，江苏新沂 221400）

吞咽困难饮水呛咳是脑卒中后常见并发症，急性期有30% ～70%出现不同程度的吞咽困难［1］。本病主要是双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹;继而引起该神经支配的肌肉瘫痪使双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全的把食团由口送到胃内，取得足够的营养和水分，其合并症包括吸入性肺炎、严重营养不良、脱水等。目前现代医学尚无特殊有效的治疗方法，单纯的西医治疗效果比较局限，而随着中医药针灸的介入使得中西医多种疗法相互配合治疗效果显著，笔者近年来采取针刺疗法治疗本病疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选脑卒中后吞咽困难患者60例，均为我院神经内科2008年3月到2010年12月期间住院病人。将这些患者按入院先后顺序根据随机数字表分为两组，针刺治疗组30例，常规西药对照组30例，两组患者在性别、年龄、病程、卒中分类等一般资料的比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准

①脑卒中患者病情稳定能配合检查和治疗;②病程20天以上;③年龄43～74岁;④符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准［2］;⑤经头部CT或MRI确诊为脑梗塞或脑出血后的吞咽困难患者。

表1 两组卒中后吞咽困难患者一般资料比较（±s）

表1 两组卒中后吞咽困难患者一般资料比较（±s）

组别 例数 性别 年龄（岁）病程 （天）卒中分类（例）男 女 最小 最大 平均 最短 最长 平均 脑梗塞 脑出血治疗组30 19 11 43 74 54.30 ±11.5 23 42 30.25 ±10.53 21 9对照组30 13 17 43 71 55.50 ±10.7 22 43 31.12 ±8.92 24 6

1.3 排除标准

①完全性失语;②有意识障碍或严重认知障碍患者;③连续治疗不到7次者;④有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者;⑤并发心肌梗塞或合并严重肺、肝、肾功能障碍者。

2 治疗方法

对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上给予针刺治疗。

2.1 对照组

采用脱水护脑、营养脑细胞、抗栓、改善微循环、对症处理支持等治疗。具体用药根据病人病情的不同而选择。

2.2 治疗组

取穴:风池、风府、百会、廉泉、金津、玉液。操作:患者取仰卧位或仰坐位嘱患者张口伸舌，常规消毒后术者持华佗牌1.5寸28号毫针在舌面上散刺使舌面少量出血，再嘱患者翘舌取金津、玉液，用2.5寸长针沿舌系带两侧向舌根方向深刺1.2～1.5寸，上两穴以100次/min的频率捻转10 s至舌根部酸胀感为度出针。取双侧风池、风府向鼻尖部直刺约1～1.2寸，百会穴沿头皮帽状腱膜下横刺1.5寸，廉泉穴向舌根部刺入1.5寸，以上诸穴用平补平泻法快速提插捻转得气后留针20 min。每日治疗1次，10次为一疗程，休息两天后进入下1个疗程治疗，2个疗程后进行疗效统计。

3 疗效观察

3.1 观察指标

采用日本洼田俊夫的饮水试验［3］:让患者饮30 ml的温开水观察患者的饮水经过、所用的时间及是否有呛咳，将吞咽功能分为5级:1级，能顺利的一口咽下（5 s）;2级，能1次饮完但超过5 s或分两次以上不呛咳的咽下;3级，能1次咽下但有呛咳（5～10 s）;4级，分两次以下咽下但有呛咳（5～10 s）;5级，屡屡呛咳10 s内难以全部咽下。

3.2 疗效评价标准

根据洼田氏饮水试验［3］拟定。痊愈:洼田饮水试验达1、2级，吞咽障碍消失，能正常饮食;显效:洼田饮水试验达3级，吞咽障碍明显改善，能基本饮食但有呛咳;有效:洼田饮水试验达4级，吞咽障碍有所改善，能部分进食;无效:洼田饮水试验达5级，吞咽障碍无明显改善，完全不能经口进食，需鼻饲。

3.3 治疗结果

从表2两组患者临床疗效比较可以看出，治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为80.0%，两组计数资料经统计学处理，采用独立样本秩和检验Z=2.14，P＜0.05差异有统计学意义，说明治疗组效果明显优于对照组。详见表2。

表2 两组吞咽困难患者临床疗效比较 例

4 讨论

脑卒中是临床常见病，具有发病率高、死亡率高、致残率高“三高”的特点，吞咽困难是脑卒中后的严重并发症之一，现代医学认为脑卒中后出现吞咽困难是由于脑干或双侧皮质延髓束受损导致。也有文献报道，单侧核上性损伤也可导致吞咽困难［4］。西方国家目前常采用的是康复训练、低频电刺激等治疗方法，但很少有应用针刺治疗吞咽障碍的报道，国内治疗此病恢复期多采用针刺配合康复训练等方法。研究表明针刺具有兴奋和调节神经功能，针刺颈项部穴位对脑血管的收缩和舒张具有双向调节作用，可缓解血管痉挛，降低血液粘稠度，促进侧支循环建立和神经细胞的活化，增强组织细胞的代偿功能，使处于休眠状态的神经细胞觉醒［5］，加强了吞咽反射的修复和重建，使神经冲动迅速恢复，被破坏的神经反射弧重新建立起来，可使症状得到改善，这也为针刺治疗卒中后吞咽困难提供了有力的证据。祖国医学将吞咽困难归属于“中风”、“喑痱”、“喉痹”的范畴，认为此病病机为本虚标实。肝肾不足为本，痰浊阻络为标。风、火、痰浊、瘀血互结上扰髓海，髓海为元神之府，元神受扰使气机闭塞不通而至清窍失司，咽喉开闭失合而发为本病。咽喉为诸经气血上注头面之要枢，十二正经中的肺经、大肠经、胃经、脾经、小肠经、心包经、肾经、肝经、胆经等十条经脉以及奇经八脉中的任脉、督脉、冲脉、阴跷脉的主干或分支均经过咽喉部，针刺舌体局部及金津、玉液使针感向舌根部传导，有气至病所、疏通局部气血的作用，从而改善咽喉功能。按照经脉所过主治所及的选穴原则取风池、风府、百会、廉泉等穴治疗。风池穴为足少阳胆经之穴位，为手足少阳、阳维脉之交会穴，乃治风要穴。同时足少阳经又与循咽喉之后的足厥阴肝经相表里，针刺风池穴可调达少阳经之气，潜阳熄风、清利头窍。督脉是人体诸阳经脉之汇，对整个经脉系统有统帅作用，其主干行于脊里，向上行至项后风府进入脑内，上循巅顶，故督脉与脑脊髓的关系密切，取督脉之风府、百会穴以激发督脉之经气来疏通脑络瘀滞，通行脑内气血振奋督脉阳气，以调理髓海［6］。廉泉为任脉之要穴，针之有通经活络、调畅气血、清利咽喉的作用，其局部有舌咽神经及舌下神经分布，故针刺此穴可调节舌咽、舌下及迷走神经的功能，以恢复咽部神经支配，使吞咽的动作得以协调和改善。上述各穴合用共奏醒神开窍、通咽利喉之作用，使吞咽困难得以恢复，临床效果显著。且无副作用，是目前治疗脑卒中后吞咽困难的理想方法，值得推广。

［1］ 刘孔江.针刺与康复训练治疗脑卒中后吞咽困难研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2004，2（11）:659－661

［2］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）:379 －380

［3］ 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食－吞咽障碍的评价训练［J］.中国康复医学杂志，1997，12（3）:141－142

［4］ 王莉，葛洪.养生思想探析［J］.江西中医药，2006，27（6）:42

［5］ 傅玉凤.中西医结合治疗脑卒中吞咽功能障碍35例［J］.中国中医急症，2006，15（1）:24

［6］ 蒋戈利，石学敏，周继增.针刺治疗假性延髓麻痹227例临床观察［J］.北京中医，1998，15（1）:40 －41