姜明花，叶延铭，袁志强，叶丽浓，彭凤娟

(东莞市常平镇社区卫生服务中心，广东东莞523560)

高血压社区干预及经济学意义探讨

姜明花，叶延铭，袁志强，叶丽浓，彭凤娟

(东莞市常平镇社区卫生服务中心，广东东莞523560)

目的探讨社区管理对农村中老年高血压患者的防治效果及经济学意义。方法对本社区40岁以上户籍人口进行高血压筛查，在此基础上为高血压患者建档和评估，依据危险分层采取针对性的社区综合干预措施，包括健康教育、调整生活方式，指导社区取药患者合理用药，定期监测血压、心率、体重指数(BMI)和腰围等。结果管理1年后社区取药、非社区取药和非药物治疗三组患者的平均SBP与DBP低于管理前(P＜0.01或P＜0.05)。管理后三组患者中具有多种危险因素的例数比例均低于管理前。管理后社区取药患者的平均BMI值和腰围值均低于管理前(P＜0.01或P＜0.05)；管理后非社区取药患者平均腰围值低于管理前(P＜0.05)，管理后非社区取药患者平均BMI值、非药物治疗患者的平均BMI值和腰围值下降(P＞0.05)。管理后社区取药和非社区取药两组患者药物治疗依从性提高(P＜0.01)。管理后社区取药和非社区取药两组患者血压达标率提高(P均＜0.001)。管理后社区取药患者日平均药费下降(P＜0.001)，非社区取药患者日平均药费下降(P＞0.05)。结论社区管理可提高高血压的防治效果，并具有经济学意义，值得临床推广。

高血压；社区管理；经济学评价；危险因素

高血压因其较高的患病率和对心脑血管系统的严重损害而成为世界范围内的公共卫生问题，是最重要的心脑血管疾病危险因素，我国因高血压及相关疾病导致的死亡居死因的首位[1]。高血压及相关疾病的负担巨大，据2003年统计，我国高血压直接医疗费为300亿元人民币，脑血管病为263亿元，心脏病为288亿元，我国因心脑血管病所花费的直接和间接费用约3 000亿元人民币[1]。而我国高血压的防治仍处于较低水平。本文分析以社区卫生服务为依托的高血压社区管理模式对高血压防治的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象本社区卫生服务站于2008年 11月、12月对本社区40岁以上户籍人口进行高血压筛查，检出高血压患者211例，其中男性115例，女性96例，年龄40～72岁，平均(52.65±13.21)岁。完成1年高血压社区管理者197例，其中包括口服降压药治疗患者165例和非药物治疗患者32例，口服降压药患者中，社区取药107例，非社区取药(医院取药或自购药) 58例。

1.2 研究方法用自行设计的调查表进行社区高血压筛查，详细了解患者具体情况，进行必要的体格检查，并选择性的进行相关辅助检查，为高血压患者建立动态电子健康档案，进行危险分层评估，为高血压患者制定个性化的综合随访干预措施。对患者采取健康教育、调整生活方式措施，指导社区取药患者合理用药，并根据患者的经济状况选择降压药物。在门诊随访的基础上，对所有患者进行1次电话随访，每月对本组高危患者进行1次入户随访，每3个月请相关专家进行1次专题讲座，每3个月办1期健康教育宣传板报，为高血压患者提供日常医疗咨询并发放健康处方等。在随访中监测患者血压、心率、BMI、腰围等，半年进行一次阶段性评估，一年对实施效果进行综合评价。

1.3 判定标准高血压诊断标准[1]是指在未用降压药情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg；患者既往有高血压史，目前正在用降血压药，血压虽然低于140/90 mmHg，亦诊断为高血压。血压控制目标是指普通年轻高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年(年龄≥65岁)收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；糖尿病及肾病患者降至130/80 mmHg以下。血压达标是指半年时间内有3个月以上时间血压控制在目标水平以下者。服药依从性判定为严格遵照医嘱服药天数大于总天数的百分比，≥80%为依从性高，＜80%为依从性低[2]；管理前日平均药费是调查之日近两周患者药费日平均数累加除以本组患者例数，管理后日平均药费为管理后每个患者日平均药费累加除以本组患者例数。高盐饮食是指每天摄盐量≥6 g；吸烟是指每天吸烟≥1支，持续1年以上；饮酒是指每周饮≥38°白酒50 ml至少1次，持续1年以上；缺乏体力活动是指每日活动总量折合不足2 000步，持续1年以上。

1.4 统计学处理对文中数据用PEMS3.1医学统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压及危险因素比较管理后社区取药和非社区取药两组患者的平均收缩压(SBP)与舒张压(DBP)明显低于管理前，差异有统计学意义(P＜0.001)，非药物治疗患者管理后SBP与DBP也有明显降低，差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)。管理后三组患者中具有吸烟、饮酒、缺乏体力活动、高盐饮食等危险因素的例数比例均低于管理前，仅社区取药患者差异有统计学意义(P＜0.05)，而非社区取药及非药物治疗两组患者差异无统计学意义(P＞0.05)。管理后社区取药患者的平均BMI值和腰围值均低于管理前，差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)；管理后非社区取药患者平均腰围值低于管理前，差异有统计学意义(P＜0.05)，管理后非社区取药患者平均BMI值、非药物治疗患者的平均BMI值和腰围值也都有所下降，但差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 管理前后平均血压及多项危险因素分类比较()

表1 管理前后平均血压及多项危险因素分类比较()

分类社区取药患者管理前(n=113) 154.05±12.64 96.38±11.81 26 23 20 15 24.52±3.30 82.85±7.31 SBP(mmHg) DBP(mmHg)吸烟(例)饮酒(例)缺乏体力活动(例)高盐饮食(例) BMI(kg/m2)腰围(cm)管理后(n=107) 136.57±11.56 85.24±13.20 13管理后(n=58) 137.25±11.37 85.41±12.07 11非药物治疗患者管理前(n=34) 146.32±10.41 94.13±11.28管理后(n=32) 138.61±11.26 87.54±11.34 9 7 4 8 5 3 9 7 6 4 6 4 3 1 23.43±3.25 80.14±6.92非社区取药患者管理前(n=64) 153.64±12.25 96.72±11.86 17 13 12 8 24.49±3.28 82.57±7.20 23.87±3.15 79.46±6.89 24.36±3.21 81.96±7.35 23.76±3.11 79.30±6.76

2.2 药物治疗依从性比较管理后社区取药和非社区取药两组患者药物治疗依从性与管理前比较均有明显提高，差异有统计学意义，见表2。

表2 药物治疗依从性比较(例)

2.3 血压达标率及日平均药费比较管理后社区取药和非社区取药两组患者血压达标率与管理前比较均有明显提高，差异有统计学意义(χ2＝69.15或12.76，P＜0.001)。管理后社区取药患者日平均药费与管理前比较有明显下降，差异有统计学意义(t＝22.04，P＜0.001)，非社区取药患者日平均药费与管理前相比虽有所下降，但差异无统计学意义(t＝1.38，P＞0.05)，见表3。

表3 患者血压达标率及日平均药费比较()

表3 患者血压达标率及日平均药费比较()

分类血压达标率(%)日平均药费(元)社区取药患者管理前(n=113) 13.24 4.51±1.15管理后(n=107) 68.22 1.74±0.61非社区取药患者管理前(n=64) 14.06 6.34±2.36管理后(n=58) 43.10 5.82±1.68

3 讨论

高血压是人类最常见的慢性病，控制高血压需要采取包括降压药在内的综合治疗措施，长期管理，但是，我国目前高血压患者例数众多，而医院的高血压专业人员相对不足，很难对每一位患者进行持久的规范化管理，并且大多数高血压患者不具有自我管理的能力。实践证明[3-4]，对高血压患者进行社区管理、药物治疗的同时，采取健康促进和健康教育等干预措施，可显著提高高血压的防治效果。

我们依托社区卫生服务，用自行设计的调查表对目标人群进行高血压筛查，为高血压患者建立健康档案，进行健康教育和生活方式干预，指导社区取药患者合理用药，开展了为期半年的高血压社区管理研究，结果显示：(1)血压控制良好：管理后社区取药和非社区取药两组患者的平均SBP与DBP与管理前比较均有明显降低，非药物治疗患者管理后SBP与DBP也有明显降低；管理后社区取药和非社区取药两组患者血压达标率与管理前比较均有明显提高。高血压患者主要获益于血压下降[1]，而最有效的降压措施是口服降压药，因此，我们在社区管理中给社区取药患者提供最大程度的规范化药物治疗，并采取多种非药物治疗措施，从而最大限度地降低患者血压。(2)危险因素减少：管理后社区取药、非社区取药及非药物治疗三组患者中具有多种危险因素的例数比例低于管理前，管理后三组患者的平均BMI值和腰围值低于管理前。我们通过详细了解患者具体情况，进行客观的评估，为高血压患者制定个性化的干预措施，对患者进行一对一的健康教育，为体重指数(BMI)≥28的患者制定严格的减重计划，为患者发放2 g盐勺并指导限盐，帮助患者戒烟并限制饮酒。每3个月请相关专家进行1次专题讲座，每3个月办1期健康教育宣传板报，为高血压患者提供日常医疗咨询并发放健教处方等。管理前后非社区取药及非药物治疗两组患者多种危险因素的例数比例、非社区取药患者平均BMI值以及非药物治疗患者的平均BMI值和腰围值的差异均无统计学意义，可能与本组患者样本量较小有关。(3)药物治疗依从性提高：管理后社区取药和非社区取药两组患者药物治疗依从性与管理前比较均有明显提高。我们在社区管理中采取了一系列加强随访的措施，在门诊随访的基础上，每个月对本组高危患者进行1次入户随访，对所有患者进行1次电话随访，电话随访不仅可了解患者近期的用药情况、血压水平等，还可督促和提醒患者的门诊随访，加强随访措施可显著提高随访率，本组患者半年随访率达93.37%。随访中除监测患者血压、心率、BMI、腰围外，还监测患者服药情况及不良生活方式改变情况，在随访中与患者及其家属建立良好的关系，让患者家属参与并帮助患者完成治疗计划。(4)日平均药费降低：管理后社区取药患者日平均药费明显低于管理前，我们主要是根据患者的经济状况选择规范的降压药物，而合理的药费也有助于提高患者药物治疗依从性。

但是，本研究仅为1年的高血压社区管理效果分析，尽管对控制血压水平、减少危险因素、改善药物治疗依从性以及降低药费等均具有较好的效果，但其远期预后有待进一步观察。

[1]刘力生,王文,姚崇华,等.中国高血压防治指南(2009年基层版)[J].中华高血压杂志,2010,18(1):11-30.

[2]陈勇,濮欣,刘晓明,等.高血压病社区综合干预效果分析[J].中国慢性病预防与控制,2006,14(1):24-26.

[3]薛小临,吕卓人,王学良,等.高血压综合防治模式的探索与实践[J].中华全科医师杂志,2007,6(8):488-489.

[4]徐亮,李芳健,王文,等.广州市高血压社区规范化管理项目实施效果初步评价[J].中国卫生事业管理,2009,8:564-565.

R544.1

A

1003—6350(2012)09—107—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.047

2011-11-30)