李玲

（江苏省溧水县中医院，江苏 南京211200）

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最频繁，稍有不慎即可影响到患者的安全[1]。笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析，探讨减少护理不良事件发生，提高患者安全的有效方法。

1 临床资料

本组非惩罚性自愿上报系统呈报的差错及不良事件118例，涉及89名护理人员，其中，护士52名（58.43%），护师29名（32.59%），主管护师8名（8.99%）。采用根本原因分析（RCA）法。由护理质量管理委员会主要成员组成RCA小组，对报告的护理不良事件相关资料进行调查分析，运用鱼骨图找出导致事件的直接原因，进一步取证分析因果关系，确认出根本原因。在护理质量管理分析会上讨论、分析系统原因，制订可行的改进方法，并对整改落实情况进行跟踪。

2 结果（表1～4）

表1 118例护理不良事件的主要原因

表2 118例护理不良事件分类表

表3 118例护理不良事件科室分布及患护比

表4 118例护理不良事件发生时间分布及与护士的关系

3 讨论

3.1 护理不良事件分类分析 不良事件报告制度鼓励护理人员主动报告所有与病人安全相关的“非正常”事件，坚持非处罚性、主动报告的原则，强化了病人安全防范意识[2]。本次结果研究显示，因违反护理规章制度、操作规程造成的不良事件占70.34%，以查对、文件书写、消毒隔离、交接班制度执行不严格为主。其中，记录或信息错误居首位（34.75%），主要为记录或录入错误、漏记或多记、口头医嘱未记录，如床号姓名或性别笔误、用药剂量时间错误、贴错药、缺用法或消毒标识等；……