施凤梅，杨鹏麟，郑如莲

（温州医学院附属第二医院 心血管内科， 浙江 温州 325027）

急性左心衰的基本药物治疗包括镇静剂、利尿剂、血管扩张剂以及正性肌力药物，但在治疗前需根据左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的大小来判断其为收缩性心衰（systolic heart failure，SHF）还是舒张性心衰(diastolic heart failure，DHF)[1-3]。老年心衰患者中，混合性心衰患者仅占10%[4]，由于临床医生对DHF认识不足，导致漏诊误诊率高[5]，但二者的治疗原则有很大差异[6-7]。SHF，特别是LVEF＜40%，伴心腔扩大者，可以选择正性肌力药物，而DHF在无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药物。临床上的心衰患者，特别是急性左心衰患者，需马上进行抢救，无法通过心超测定的LVEF值来判断其为哪一种心衰。本研究主要观察LVEF与心脏大小的相关性，如果二者呈良好的线性相关，则只需通过心脏叩诊判断心脏的大小，便可以估计其LVEF值大小，判断心衰类型，知道有无正性肌力药物的使用禁忌。

1 对象和方法

1.1 对象 温州医学院附属第二医院2009-2011年心内科收住的心血管疾病患者641例，其中男401例，女240例，年龄42～93岁，平均（68.4±11.6）岁。基础病因为扩张型心肌病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年退行性心脏病。排除标准：合并其他引起LVEF下降的因素如心包疾病、先天性心脏病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞及其他恶性心律失常，以及合并严重的呼吸系统疾病的患者。根据心脏超声多普勒检查结果分为2组： LVEF正常组（≥50%）和LVEF下降组（＜50%）。

1.2 超声检查 应用PHILIPS IE33型超声诊断仪，受检者取左侧卧位，平静呼吸，行常规彩色多普勒超声心动图检查。采集二维超声心动图（2-DE）心尖四腔和双腔切面，根据Simpson公式双平面面积-长度法测量和计算患者LVEF、左室舒张末期内径（LVEDV）、左室收缩末期内径（LVESV）、左房内径（LAD）和右室内径（RVD）。

1.3 血浆N末端脑钠肽原（NT-proBNP）测定 所有患者入院后立即采血，采用罗氏心脏标识物检测仪（Roche Cobas h 232 System）测定NT-proBNP。

1.4 统计学处理方法 数据分析采用SPSS 15.0软件完成。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料用百分构成比表示，采用卡方检验。双变量相关采用Pearson直线相关；以多元线性回归法分析各因素对LVEF的影响；以直线回归判断LVEF与LVEDV之间的数量关系及LVEF总体均数的可信区间及个体LVEF的预测区间。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组患者在年龄、性别、体质量指数（BMI，体质量/身高=kg/m2）、疾病组成成分（包括高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张型心肌病及老年退行性心脏病）等方面差异均无统计学意义（均为P＞0.05），见表1。

2.2 两组超声情况比较 LVEF下降组的LVEDV、LVESV、LAD及RVD均明显大于LVEF正常组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

老年退行性心脏病41（9.8%）21（9.4%）组别LVEF正常组LVEF下降组例数420 221年龄（岁）67.0±11.2 70.3±11.9男性215（57.5%）186（68.6%）BMI（kg/m2）24.1±3.7 22.6±3.5高血压性心脏病59（14.0%）28（12.7%）冠状动脉粥样硬化性心脏病232（55.2%）125（56.6%）扩张型心肌病88（21.0%）47（21.3%）

表2 两组患者超声检查结果比较（±s，mm）

表2 两组患者超声检查结果比较（±s，mm）

与LVEF正常组比：aP<0.01

组别LVEF正常组LVEF下降组例数420 221 LVEDV 49.04±6.390 61.20±9.013a LVESV 32.63±6.312 49.31±10.254a LAD 38.32±6.477 44.51±8.220a RVD 21.71±2.859 23.20±4.604a

2.3 各因素对LVEF的影响 单因素相关分析结果提示，心血管疾病患者的LVEF值与LVEDV、LVESV呈明显负相关（r=－0.726，P＜0.01；r=－0.828，P＜0.01），LVEDV、LVESV越大，LVEF越小；除此之外，LVEF与BNP、LAD、RVD、BMI及年龄等呈负相关。对各相关因素进行多元线性回归得回归方程：Y=97.296-0.217×LVEDV-0.806×LVESV-0.0004×BNP，见表3。

表3 各相关因素与LVEF的直线相关（n=641）

2.4 LVEF与LVEDV的直线回归分析 LVEF与LVEDV的直线回归方程为：LVEF=113.55-1.12×LVEDV（图1正中的直线），LVEF总体均数95%的可信区间（图1中两条实曲线之间的范围）及个体LVEF 95%的预测区间（图1中两条虚曲线之间的范围），其中共有28个点不在此预测范围之内。右上角为9个，表现为LVEDV大于55 mm，而LVEF却接近甚至大于50%，其中5个为老年退行性心脏病，3个为扩张型心肌病，均有二尖瓣和主动脉瓣中重度反流，1个为高血压性心脏病；左下角为19个点，表现为LVEDV不大而LVEF<50%或LVEDV虽有增大，但LVEF下降幅度偏大，均为冠心病患者，其中9例为急性心肌梗死患者，2例为陈旧性心肌梗死患者。

图1 LVEF总体均数的可信区间及个体LVEF的预测区间

3 讨论

LVEF是指毎搏输出量（SV）占左心室舒张末期容积（EDV）的百分比，即LVEF=SV/EDV×100%。LVEF的常规测量方法包括M型超声、长度-面积法等，其中以双平面Simpson's法具有最佳预测价值[8-9]。急性心力衰竭在机制上可以分为SHF和DHF，除了LVEF与左室容积大小的区别外，二者的症状、神经体液异常以及预后均无多大差别，但二者的治疗却具有较大差异[6-7，10]，这一差别主要体现在正性肌力药物的使用上。洋地黄调查组研究（DIG研究）提示：洋地黄不能改善患者生存率，但可明显改善SHF患者的症状，减少住院率，但对于DHF无效[11-12]。急性心力衰竭诊断指南明确指出正性肌力药物适用于低心排血量综合征的患者[1-3]。美国心脏病协会指出DHF很难精确诊断。2007欧洲心脏病协会提出LVEF正常的心力衰竭（HFNEF）通常指DHF，并提出3条肯定诊断标准：①有心衰的症状或体征；②发生心衰72 h内左室收缩功能正常（LVEF≥50%）；③左室舒张功能异常[13]。其中，对于发病72 h内行超声心动图的要求，部分患者由于病情较重难以完成检查。有专家认为[14-15]：临床上有心衰的症状或体征，LVEF≥50%，不需测定舒张功能指标，即可作出DHF的诊断。本研究结果提示LVEF与LVEDV、LVESV呈高度的线性相关，对于急性左心衰的患者，可以通过心脏叩诊，判断心脏大小，估计LVEF值，从而判断其为DHF还是SHF，以便指导临床用药。

正常成人静息状态下，SV为60～80 mL，心输出量约为5 L，即可满足机体生命活动的需要。正常情况下，SV与EDV相适应，并受心肌收缩力的影响，即当EDV增大时，SV也相应增加，LVEF基本不变（Frank-Starling机制）。但是，在左心室异常扩大，超过心肌的最适初长度时，心肌收缩力反而减弱，使SV减少。有文献指出，在心率小于90次/min的情况下，SV的变化不超过3%[16]。由于LVEF=SV/EDV×100%，SV为EDV与收缩末期容积（ESV）之差，则此公式等价为LVEF=1-ESV/EDV。假定人在静息状态下对心输出量的需求是一致，即SV没有较大变化，当心脏增大时，EDV变大，这时的大心脏只需进行较小的收缩，即可保证人体所需的SV的供给，故ESV变大，LVEF值减小；同理，当EDV不大时，SV变化不大时，LVEF值不可能减少。有文献报道，LVEF与左室容积有关，左室容积越大，对LVEF值的负面影响越大[17]，本组结果与之相符。本研究结果显示LVEF下降组患者的LVEDV、LVESV、RVD及LAD均大于LVEF正常组，差异有统计学意义。经直线相关分析，LVEDV、LVESV与LVEF具有显著负相关性（r=-0.726，P＜0.01；r=-0.828，P＜0.01），BNP与LVEF呈负相关（r=-0.427，P＜0.01）。经多元线性回归分析提示LVEDV、LVESV及BNP对LVEF的影响最大，这与以往研究[18-19]相似。LVEDV与LVEF的相关性（r=-0.726）虽然比LVESV与LVEF的相关性(r=-0.828)要小，但由于临床上通过简单的心脏叩诊不易扣出心脏收缩末期大小，故我们主要对LVEDV进行研究。对LVEF与LVEDV做直线回归分析可以看出有个别点并不在LVEF 95%的预测范围之内，其中包括LVEDV增大而LVEF并不减小的点9个（8例均有二尖瓣和主动脉瓣的重度反流，1例为高血压性心脏病）和LVEDV不大或增大不明显，而LVEF却减小的点19个（均为冠心病、心肌梗死患者）。由此可以看出在对DHF及SHF患者进行判断时，除了进行心脏叩诊外，还需仔细听诊，测量血压，以判断该患者是否存在瓣膜反流或是否为高动力性心衰而导致心脏增大，而LVEF并不减小；进行床边心电图检查，判断患者是否存在心肌缺血、心房颤动等情况，是否为急性心肌梗死而导致心脏不大，而LVEF却减小。因此，通过叩诊心脏大小虽然能够对LVEF进行粗略的估计，但还需对患者进行综合的评估，尽早行心超检查，以指导临床用药。

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