刘俊祥 王志发

糖尿病合并charcot关节病2例及文献复习

刘俊祥 王志发

糖尿病;charcot关节病; 关节病; 神经原性

charcot关节病是一种骨关节的慢性进展性疾病，表现为丧失感觉神经支配的肢体骨和关节的痛性或无痛性破坏。1936年，Jordan发现糖尿病与神经性骨关节病的关系，提出了糖尿病神经性骨关节病(DNOAP)的概念。因为其早期的临床表现轻微，当疾病进展到骨结构畸形和组织缺失乃至受到截肢的威胁时才得以诊断。现将笔者所见2例糖尿病charcot关节病患者的临床影像学特征及诊治报道如下，并结合国内外文献报道的临床资料进行讨论。

1 病例介绍

病例1，患者，女，33岁，1型糖尿病病史19年，有严重的周围神经及植物神经病变，双眼白内障晶体置换术后，糖尿病视网膜病变Ⅲ期。近5年无诱因反复出现双足踝、足背间断性肿胀，皮温升高，肤色异常，大泡，足部溃疡，左足为重，约1年后右足受累，双足无疼痛及活动受限。近2年出现双足畸形，如图1a所示。局部查体:双足畸形，以右足为重，右足呈岩石底畸形，如图1b所示。双足踝以下肤色异常，肿胀，无破溃，皮温正常，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢末端痛、温觉减退，10 g尼龙丝试验(+)，Rydel－Seiffen分级音叉试验:2/8，膝反射、跟腱反射减弱，双侧病理反射阴性。踝/肱指数为1.1。双足正侧位片如图2所示。

图1 双足肿胀，肤色异常，畸形，尤以右足为重。箭头所示右足呈岩石底畸形

病例2，患者，男，45岁，1型糖尿病病史18年，合并糖尿病肾病Ⅴ期，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经及植物神经病变。1月前轻微外伤出现右手中指远端皮肤破溃，面积0.8 cm×0.8 cm，分泌物少，局部肉芽组织新鲜，周围组织肿胀，肤色异常。无皮温升高，无疼痛及活动受限。照片及X光片如图3所示。

2 讨论

图2 双足正侧位片

图3 右手照片及右手关节正侧位片

糖尿病是charcot关节病常见的病因。约有0.3%～0.5%的糖尿病患者合并本病［1］。其他常见的病因有麻风、中枢神经系统梅毒、慢性酗酒、脊柱裂、脑瘫、脊髓脊膜突出、脊髓空洞症、肾脏透析及先天性痛觉缺如等。发生charcot关节病的平均年龄为57岁，糖尿病病史约为15年，其中80%的患者超过10年，60%超过15年。男、女发病无明显差别。约5.9%～39.3%患者为双侧病变。好发部位是足和踝关节，少数发生在膝、腕、肘、肩胛和脊柱［2］。最好发的部位是跗跖关节［3］，引起足弓塌陷，导致足部岩石底畸形。本文报道2例年龄均较小，考虑为1型糖尿病发病年龄较小有关。病史均超过15年。病例1为典型的足踝关节病变，且双侧受累。病例2患病部位临床很少报道。

目前其发病机制有神经创伤理论和神经血管理论等多种学说［4］。由于糖尿病神经病变导致骨关节失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得不规则、骨质碎裂和骨折，关节脱位和半脱位，骨质吸收及关节周围韧带损伤，感觉神经损伤的同时，交感神经也可丧失功能，引起其支配区域的血管扩张、充血和破骨细胞活性增强，进而导致骨吸收、溶解和碎裂。上述因素共同作用，最终导致关节完全破坏。例1及例2患者均在明显的周围神经病变的基础上发生骨关节的改变。

临床上charcot关节病可分为3个阶段:急性发作期，骨质破坏/畸形期，放射线学巩固和稳定期［1］。典型的急性发作期往往呈炎性反应征象，表现为关节局部明显水肿、充血，患侧皮温较对侧高出2℃，感觉丧失，这个时期的X线表现可以正常，但是锝MDP骨扫描发现早期的骨损伤。最近的研究提示，MRI可以发现早期的活动性 Charcot关节病［5］。一旦发生关节畸形或出现X改变，就预示已进入了骨破坏阶段。足部X线检查的一个早期改变是1、2跖骨的间隙变宽，后期的严重改变可显示骨破碎、骨折、新骨的形成、半脱位和脱位。当关节不再发红、发热，可能仍有肿胀，但双侧对比皮温小于2℃，X线检查显示骨折愈合、硬化和骨重建则提示进入放射学巩固和稳定期。根据上述的描述，病例1、2均进入放射学巩固和稳定期。

目前国内外治疗糖尿病Charcot关节病包括保守与外科干预治疗。急性期治疗的重点是制动和减压，防止受累肢体承重，并保护另一侧肢体免受额外的压力。通常采用石膏铸形非完全制动，全接触铸形可预防畸形发展，应在诊断后立即开始使用。使用全接触石膏支具固定治疗时，不要覆盖有溃疡的部位，以利于溃疡的治疗。因水肿减轻，支具变得松弛，则必须重新更换，避免皮肤损伤和疗效减低。在密切观察下，4～6周后可辅用拐杖练习非负重行走，在红肿消退、皮温和健侧接近时或患足与健侧温差在2℃以内，才可拆除石膏支具。如果有骨畸形、脱位和骨折，石膏支具持续用3～6个月，甚至更长，直到病变得到控制［1］。急性期通常不考虑手术治疗。

放射学固定和稳定期:可穿戴支具或矫形鞋。最近一项研究表明，在使用TCC制动后，配合治疗鞋或定制的足部矫形器，可使一半的中足Charcot足患者不需手术而成功控制［6］。当出现明显的关节不稳和固定畸形时，则需外科手术治疗。本文例1患者因经济条件欠佳未使用带支具鞋垫的定制鞋，加强足部护理教育，避免足溃疡的发生。例2患者主要给予制动治疗，因局部溃疡未给予石膏支具固定。

如果足部骨畸形影响骨愈合或使溃疡反复发生，足踝关节不稳定或固定畸形使患者不能穿戴支具或矫形鞋，可使用手术治疗［7］。通过分析利弊，权衡得失，慎重选择手术，提高患者生活质量。

［1］于德民，王鹏华.糖尿病足诊治实践彩色图解［M］.天津:天津科技翻译出版公司，2006:63－71.

［2］李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治［M］.北京:人民卫生出版社，2002:288 －230.

［3］Pinzur MS，Shields N，Trepman E，et al.Current practice patterns in the treatment of Charcot foot［J］.Foot Ankle Int，2000，21:916－920.

［4］Franz － Xaver Koeck，Verena Bobrik，Alexander Fassold，et al.Marked Loss of Sympathetic Nerve Fibers in Chronic Charcot Foot of Diabetic Origin Compared to Ankle Joint Osteoarthritis［J］.Inc.J Orthop Res，2009，27:736 －741.

［5］T.Schlossbauer，T.Mioc，S.Sommerey，et al.Magnetic Resonance Imaging in Early Stage Charcot Arthropathy Correlation of Imaging Findings And Clinical Symptoms［J］.Eur J Med Res，2008，13:409－414.

［6］Pinzur M.Surgical versus accommodative treatment for Charcot arthropathy of the midfoot［J］.Foot Ankle Int，2004，25:545 －549.

［7］张建中.糖尿病神经性骨关节病［J］.国外医学·内分泌学分册，2004，24(5):310 －311.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.052

017000内蒙古鄂尔多斯市中心医院

刘俊祥

2011－12－27)

(本文编辑:李静)