陆翠英 张小玲 许秀明 刘月美

急症剖宫产临床应用分析

陆翠英 张小玲 许秀明 刘月美

目的 分析急症剖宫产在临床上居高不下的因素，以提高产科质量。方法 回顾性分析2008年8月～2010年8月笔者所在医院225例急症剖宫产的临床资料。结果 胎儿宫内窘迫是剖宫产首要原因。结论 剖宫产居高不下与社会及医务人员的主观因素有关，降低剖宫产率需社会的关注及支持。提高医务人员责任感、知识、技能，规范管理制度，才能降低剖宫产率，减少并发症，保证产科质量。

急症剖宫产; 临床应用; 产科质量

剖宫产术一词由英文caesarean section转化而来。1978年前称为剖腹产术，而后江森教授提出:“凡是28周以上妊娠而行剖腹，切开子宫，娩出胎儿，皆命名为剖宫产术”。德国人D'ESOPO建议:“凡是剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500 g的胎儿，称为剖宫产术”［1］。我国医学高等院校教科书《妇产科学》(第1版，上海第一医学院、天津医学院主编)提出:“凡经腹切开子宫取出胎儿的手术为剖宫产术，但不包括子宫破裂或腹腔妊娠的情况”。剖宫产术在国外已有数百年的历史，广泛应用于临床已二百余年，中国开展剖宫产术也有近百年的历史。随着医学科学的发展，剖宫产术的不断实践，人们对剖宫产术的要求也在不断提高。剖宫产术的发展先后经历了:由尸体剖宫产;切开子宫，取出胎儿，不缝合子宫切口剖宫产;1876年意大利产科医生porro的剖宫产子宫切除术。此后，学者将porro术式改进，开创古典式剖宫产术，腹膜外剖宫产术，后发展到现在的下腹壁纵切口或横切口子宫下段剖宫产术［2］。若需剖宫产术，则常常是关系到两条生命的生死攸关的大事情。这不但需要医生有高度责任心，同时还要求医生必须有精湛的医术。

当今，医学技术高度发达，剖宫产术是解决难产的实用手段，也是产科临床应用最多的解决难产的手术，是在高危情况下抢救胎儿、保护母亲的重要手术方法。然而，由于医疗水平的差异，对剖宫产术指征的选择、技术操作、手术技巧、意外情况的应急处理、母婴的预后等，各医院间尚存在着不容忽视的差异，本文对2008年8月～2010年8月笔者所在医院产科急症剖宫产术进行了临床分析，以求严格掌握剖宫产术的指征，降低剖宫产率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年8月～2010年8月笔者所在医院住院行急症剖宫产的产妇225例，年龄20～44岁，平均年龄32岁，孕产次:孕1产1为138例;孕2产2为63例;孕3产3为6例;孕4产2为12例;孕4产3为6例。孕周:＜37周9例;37～42周201例;≥42周15例。产妇及新生儿无1例死亡。新生儿出生体重为2200～4150 g。胎儿宫内窘迫，轻、重度子痫前期，臀位胎膜早破，先兆子宫破裂，胎盘早剥为手术指征。225例急症剖宫产手术指征见表1。

表1 剖宫产指征(n，%)

1.2 方法 225例孕妇均采用下腹壁横切口子宫下段剖宫产术，均选用腰硬联合麻醉。因现在的下腹壁横切口子宫下段剖宫产术时间短，自切皮到胎儿娩出仅需数分钟(约5 min内)，全过程大约30 min，手术创伤小，出血少，恢复快。而此种麻醉符合急症剖宫产的特点及要求，方法操作迅速，诱导时间短(5～10 min)，麻醉药量小，对血流动力的影响轻微，血压波动也较小，对呼吸及循环功能干扰小，不抑制孕妇及胎儿呼吸，产妇始终清醒，作用完全肯定，肌松充分，且术后麻醉作用消退快，不影响宫缩及排尿。

2 结果

2.1 胎儿窘迫相关因素分析 见表2。

表2 胎儿窘迫相关因素分析 n(%)

2.2 产妇及胎儿情况 术后出血39例，占17.3%;切口愈合期延长3例，占1.3%，产褥病率3例，占1.33%，无产妇及新生儿死亡。

3 讨论

不可否认，剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩快捷而有效的方法，合理使用剖宫产术，对降低新生儿窒息率及围生儿死亡率有一定的作用。但近十年国内外产后出血的重新评估资料说明，剖宫产产后出血发生率明显高于正常分娩，新生儿窒息率及围生儿死亡率并未相应降低，说明剖宫产不是绝对安全的分娩方式［3］。

3.1 剖宫产率上升的因素 笔者所在医院2008年8月～2010年8月总分娩3480余例，剖宫产数为1160例，剖宫产率为33.3%，其中急症剖宫产占19.3%，据统计，某医院高达54%左右［4］。分析剖宫产率增加因素:(1)高龄孕妇增多，心理因素增加了剖宫产率。(2)麻醉技术、剖宫产术技术提高，设备完善及抗生素的发展，使手术安全性提高，病死率下降。(3)初产妇增多。(4)经济发展，生活条件富裕，巨大胎儿，困难的阴道分娩减少。(5)手术适应证放宽，胎儿窘迫的诊断只凭一项检查结果，而忽略了胎动、胎心率、胎盘功能、羊水性状及量、胎心监护等综合分析，判定而导致过度诊断，胎儿宫内窘迫为剖宫产手术指征。(6)引产催产，宫缩剂应用不当导致宫缩过强或胎儿窘迫，轻易得出试产失败而剖宫产。(7)为避免医疗纠纷而行剖宫产(但随剖宫产率的升高，医疗纠纷并未减少)。(8)社会因素:孕妇及家属、社会的种种偏见和错误认识，导致拒绝医生的正确决策。以上种种原因，使剖宫产率居高不下，而且有上升趋势。据有关资料统计，因难产而导致的剖宫产占实际出生人数的2.6%。国内的数据提示，难产而行剖宫产，据分析可能与医生的主观判断有关，正确地处理产程中的问题，可以纠正相对头盆不称及其他因素造成的难产，对胎动、胎心率、胎盘功能、羊水性状及量、胎心监护等认真分析，可以减少许多不必要的剖宫产手术。初产妇诊断更应慎重，对于目前的情况，应引起医学界及全社会的关注。

3.2 严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率 剖宫产术毕竟是一种非自然分娩过程，可能引起多种母婴并发症。如麻醉意外、膀胱、肠管、输尿管损伤、增加出血量、感染、术后盆腔粘连、剖宫产儿综合症、新生儿窒息、新生儿肺部感染、呼吸系统并发症(如湿肺、羊水吸入性肺炎、肺不张、肺透明膜病变)等［5］。有很多资料研究表明，剖宫产不仅对婴儿的生理产生不良影响，且对儿童神经、精神都会产生近期和远期不良影响［6］，剖宫产的围产儿发病率高于阴道产，具体数字难以统计，虽然剖宫产手术经过历代产科工作者不懈努力渐趋完善，随麻醉方法的改良，手术与输血技术的提高，无菌条件的改善，剖宫产手术已成为较安全的手术，但剖宫产手术合并症及意外时有发生，且一次剖宫产增加了第二次剖宫产的可能性，虽然中国目前是独生子女政策，但各种原因的第二次妊娠并非罕见，为此，必须严格剖宫产指征，但对于手术指征明确者，应不失时机行剖宫产术，杜绝因延误造成手术困难，带来不良后果。需客观科学地衡量其价值，不盲目扩大剖宫产指征，而使剖宫产率异常升高。

笔者所在医院2008年8月～2010年8月急症剖宫产术225例，剖宫产率19.3%，胎儿宫内窘迫行手术者占80%(180例)，术前诊断胎儿宫内窘迫而行剖宫产术，但胎儿娩出时状态良好，新生儿Apgar评分正常，其符合率低，显然存在着过度诊断，胎儿宫内窘迫不单凭一项检查结果，多方面分析;胎儿、胎动、胎心率、胎盘功能、羊水性状及量、胎心监护、B超和胎儿头皮血pH值测定等多项技术在临床上的应用，产科医生结合临床资料综合分析，可提高诊断的正确率，从而降低剖宫产率。

新西兰、瑞典、日本、西班牙实践证明，剖宫产率下降是围产医学发展的一个标志，即实现母婴安全目标中，降低剖宫产率是一个重要环节。降低剖宫产率必须得到社会关注:(1)剖宫产技术安全性虽不断提高，社会对剖宫产手术优越性达成共识，并不是绝对安全的分娩方式，围生儿死亡率并未相应降低，支持产科医生工作决策;(2)应普及产科知识教育，做好孕期宣教，加强围生期保健，及时治疗产科合并症及并发症;(3)加强产科的规范管理，科学处理产程，开展导乐式分娩或无痛分娩;(4)医生应提高责任感，努力学习提高自身知识技能，正确掌握剖宫产指征，以严谨科学的态度选择分娩方式。以医生为中心转变为以孕妇为中心，做好医患沟通，帮助孕妇认识并树立阴道分娩信心，控制社会因素，可降低剖宫产率，提高产科质量。

［1］马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京:北京科学技术出版社，1997:10.

［2］杨鹂.现代实用剖腹产术与产钳术(剖宫产与产钳助娩的理论与实践)［M］.北京:中国医药科技出版社，1994:5.

［3］李素洁，徐彩生.剖宫产率及指征变化与新生儿窒息、围生儿死亡率的关系［J］.海南医学，2004，15(8):55 －57.

［4］蒋小亚，陈晓云.10年剖宫产率及指征分析［J］.中国妇幼保健杂志，2004，19(2):54 －55.

［5］胡小平，韩萍，李丛梅.第二产程剖宫产术出血的相关因素分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23(12):756 －757.

［6］周虹，钟玲.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价［J］.实用妇产杂志，2007，2(10):22.

Clinical application of emergency cesarean

LU Cui－ying，ZHANG Xiao－ling，XU Xiu－ming，et al.South District Hospital in Zhongshan city，Zhongshan528455，China

ObjectiveTo analyse the factors of high rate of emergency cesarean in order to improve the quality of obstetrics.MethodsFrom August 2008 to August 2010，the clinical data of 225 cases of emergency cesarean in the authors'hospital was reviewed retrospectively.ResultsFetal distress is the main factor of cesarean.ConclusionThe high rate of cesarean is related with social factors and the subjective factors of medical personnel，reducing the high rate of cesarean needs social's concern and support.Medical personnel should improve the sense of responsibility，knowledge and skills，standardized the management in order to reduce the rates of cesarean and complications and ensure the quality of obstetrics.

Emergency cesarean;Clinical application;Quality of obstetrics

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.085

528455广东省中山市南区医院(陆翠英，许秀明，刘月美);广东省台山市妇幼保健院(张小玲)

陆翠英

2011－12－22)

(本文编辑:李静)