唐滟 张兵 谢军

同步放化疗治疗术后复发性直肠癌的近期疗效观察

唐滟 张兵 谢军

目的 评价三维适形放疗同步化疗治疗术后复发性直肠癌的近期疗效及毒副反应。方法 15例术后复发性直肠癌采用同步放化疗，先盆腔适形放疗46 Gy，后缩野继续适形放疗肿瘤补量，使肿瘤总量达到60～70 Gy;化疗采用XELOX方案，于放疗第1、21、42天开始同步进行3周期。结果 患者中位随访时间为1年，治疗后3个月、1年复查，局部控制率达到86.7%，症状缓解率达到93.3%，1年生存率为86.7%。不良反应主要有胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性，多为1～2级。结论 三维适形放疗同步化疗可提高术后复发性直肠癌的控制率，改善患者生活质量，延长生命，不良反应可以耐受。

复发性直肠癌; 适形放疗; 同步放化疗;XELOX方案

直肠癌是常见的恶性肿瘤，直肠癌首选的治疗方法是手术治疗，但单纯术后复发率超过40%。即使在最好的治疗中心其平均复发率也达25%，而T3－4N1－2M0的患者其复发率可达45% ～65%［1］。除少数患者可有再次手术的机会，多数复发病例已无手术机会［2］。故包括放化疗在内的综合治疗是术后复发性直肠癌治疗的主要方式，本科在2009年1月～2010年9月采用三维适形放疗同步化疗治疗术后复发性直肠癌15例，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均为术后复发性直肠癌患者，既往未曾行放射治疗。所有病例经影像学检查无远处转移，经外科会诊，无法手术。血常规、肝肾功能、心电图正常，KPS评分≥70分。其中男10例，女5例;中位年龄54岁。其中管状腺癌9例，黏液腺癌3例，乳头状腺癌2例，未分化癌1例。15例中Miles手术11例，Dixon手术4例。所有病例临床表现均有骶丛神经刺激症状，会阴区或骶尾区下坠感或持续性疼痛，4例伴单侧下肢水肿，所有患者血清癌胚抗原(CEA)均升高，瘤体积中位直径为5.1 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗 放疗采用西门子直线加速器6MV X线，体膜固定体位后行CT模拟机定位，以治疗体位层厚5 mm CT增强扫描。肿瘤靶区(GTV)由影像诊断医师、放疗医师与物理师共同确认。临床靶区(CTV)，CTV1包括直肠旁组织和淋巴引流区。照射DT 46 Gy后改野，CTV2为GTV外放2 cm，CTV外放8～10 mm为计划靶区(PTV)。PTV1包括在90%等剂量线内，照射DT 46 Gy，PTV2推量至60～70 Gy。放疗每周5次，1次/d(周一至周五)。

1.2.2 化疗 化疗于放疗第1、21、42天开始同步进行3周期。化疗方案采用XELOX方案，奥沙利铂130 mg/m2，静脉滴注，d1;卡培他滨1000 mg/m2，口服d1～15。21 d为1个周期，共给予3个周期。

1.3 疗效评价标准 患者一般状况评价采用KPS(卡氏评分)标准，为0～100分，治疗后卡氏评分较治疗前增加≥10分者为改善，增加＜10分者为稳定，下降者为进展，改善+稳定为有效。近期疗效:比较治疗前后肿瘤体积(相互垂直的最大直径乘积)的变化，确定肿瘤治疗效果，按照WHO实体瘤疗效判定标准分为CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、SD(稳定)、PD(进展)，以 CR+PR计算有效率。并计算1年生存率。

1.4 毒副反应 按RTOG标准评价放疗相关毒副反应，参照WHO有关抗癌药物毒副反应的分级标准评价化疗相关毒副反应。

1.5 随访 治疗结束后每3个月检查1次，以常规体查和盆腔CT检查为主。15例患者均顺利完成治疗，随访12个月。

2 结果

2.1 生活质量评价 所有患者会阴区或骶尾区下坠感或持续性疼痛均有不同程度的缓解，症状缓解率达到93.3%。患者治疗后卡氏评分有效率达到86.7%，一般状况的改善反映了患者生活质量的提高，同时为患者进行后继治疗提供了可能。

2.2 近期疗效评价 在放疗前、中和结束后3个月分别进行CT增强扫描，参照标准评价疗效，其中CR 2例(13.3%)，PR 11例(73.3%)，肿瘤的局部控制有效率(CR+PR)为86.7%。

2.3 患者1年生存率为86.7%，肿瘤中位进展时间为10.8个月。

2.4 毒副反应 主要毒副反应为胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性、手足综合征。胃肠道反应主要为腹泻，包括恶心、呕吐，经过止泻、补液、调整肠道菌群，止呕、护胃药物的使用患者可以耐受，神经毒性表现为四肢肢端麻木，多由寒冷刺激诱发，一般为可逆性，患者可耐受。具体见表1。

3 讨论

直肠癌术后由于瘤床的破坏，肿瘤血供差，乏氧细胞增多，放疗敏感性降低，需要更高的剂量才能达到治疗效果。三维适形放疗不仅可使肿瘤得到足够的照射量，而且可使周围正常组织受到的照射量较小，减少了正常组织的并发症，较好地保护盆腔内的小肠、膀胱等正常组织，减轻了放疗反应，同时提高肿瘤的放疗剂量。奥沙利铂是第三代铂类金属抗肿瘤药物，其在体内与DNA结合的速率比顺铂快10倍以上，铂原子与DNA链形成交联，使DNA损伤，破坏DNA复制，造成肿瘤细胞凋亡。卡培他滨本身无细胞毒性，是一种对肿瘤细胞有选择性口服细胞毒性制剂，主要通过肿瘤相关性血管因子胸苷磷酸化酶在肿瘤所在部位转化为具有细胞毒性的5－氟尿嘧啶，具有靶向性，从而增加了疗效，并降低了5－氟尿嘧啶对正常人体细胞的损害。同时口服卡培他滨方便，病人更易于接受。XELOX方案对中晚期结直肠癌的治疗，结果显示疗效显著［3］。曹京旭等［4］报道采用三维适形放疗治疗直肠癌术后复发患者，其2年生存率仅11.8%。分析死亡原因，大部分是远处转移。因此对于直肠癌术后复发的患者，在加强局部控制的同时，还应采取化疗配合放疗的综合治疗，以防止远处转移的发生，从而取得较好的疗效，且同步放化疗缩短了治疗时间。任涛等［5］报道三维适形放疗联合XELOX方案同期化疗治疗术后复发直肠癌疗效肯定，1、2、3年总生存率分别为86.35%、62.7%、25.5%，中位生存时间28.7个月。本科行三维适形放疗与XELOX方案同步化疗增加了局部控制率，同时减少了微小转移灶存在，且毒副反应低可耐受，直肠癌术后局部无法手术切除病例接受上述治疗取得了较好的近期疗效，具有临床优越性，但远期疗效有待进一步观察。

表1 15例患者的不良反应情况(n)

［1］Temple WJ，Saettler EB.Locally recurrent rectal caneer:role of composite resection of extensive pelvic tumors with strategies for minimizing risk of recurrence［J］.J Surg Oncol，2000，73(1):47 －58.

［2］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2008:872.

［3］Cassidy J，Tabernero J.XELOX(capecitabine plus oxaliplatin):active first－line therapy for patients with meta－static colorectal cancer［J］.J Clin Oncol，2004，22(11):2084.

［4］曹京旭，刘铁斌，黄礼战，等.三维适形放射治疗直肠癌术后复发的临床观察［J］.中华放射肿瘤学杂志，2004，13(4):264.

［5］任涛，谭榜宪，柳弥，等.三维适形放疗联合XELOX方案同期化疗复发直肠癌疗效分析［J］.重庆医学，2010，39(9):2338－2339.

Efficacy observation of concurrent chemotherapy plus radiotherapy in treatment of recurrent rectal cancer

TANG Yan，ZHANG Bing，XIE Jun.Yiyang Central Hospital，Yiyang413000，China

ObjectiveTo evaluate the recent efficacy and side effects of concurrent three－dimensional conformal radiotherapy(3D － CRT)plus chemotherapy on patients with recurrent rectal cancer.Methods15 patients with recurrent rectal cancer had concurrent 3D － CRT plus chemotherapy with XELOX regimen .The total dose radiation was 60 ～70 Gy.Simultaneously，chemotherapy was administered for 3 periods with XELOX regimen.ResultsThe median follow － up was 12 months.After the end of treatment，the patients

3－month，1－year review of the relevant inspection.The loca1 control rate was 86.7%.The symptom alleviation rate was 93.3%，1－year survival rate was 86.7%.The side effects contain gastrointestinal reaction，bone marrow depression，neurotoxicity and their degree mainly varied from grade 1 to grade 2.Conclusion3D － CRT plus chemotherapy can improve local control，life quality and survival rate of the patients with recurrent rectal cancer after operation and it is good in toleration for the patients.

Recurrent rectal cancer;3D－CRT;Concurrent chemo－ radiotherapy;XELOX regimen

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.018

413000湖南省益阳市中心医院

唐滟

2011－12－20)

(本文编辑:陈丹云)