涂雪松

出血性脑梗死(hemorrhagic infarct，HI)是指短时间(数小时或几天)内在同一病灶内先后发生缺血和出血性改变的一种脑血管病。出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)是指对缺血性病灶进行溶栓治疗引发了脑出血，是溶栓治疗的一种并发症。HI 的脑出血按原因可分为2 类，病情自然发展发生的和溶栓药物引发的。研究它们的发生率，对指导临床工作及判断预后均有帮助。据资料，脑栓塞后又再通的占到44%～75%，其中多数会发生继发性出血。本文对此作一综述。

1 自然发生率

据2 组尸检资料，HI 的尸检发现率分别为30%和18%～42%［1］。据对58 例的统计，48 h 内HT 的发生率为32%［2］。据3 项统计，HI 的发生率分别为2%～52%，30%～40%，71%(1年内)。

对21 例脑梗死的7年随访结果表明，颅内动脉粥样硬化引起的HI 的发生率为10%。国外一项统计，有症状性HI 的发生率为0.8%。据临床统计，出血性脑梗塞约占全部脑梗塞的3%～5%。多数文献报告，经头颅CT 证实HI 的自然发生率为5%～10%［3］。脑实质出血率为0.5%［4］。Delzoppo等统计的动脉溶栓试验组的对照组24 h 内HI 发生率为7.1%［5］。多中心急性卒中研究欧洲组(MAST-E)的链激酶溶栓治疗的对照组的HI 发生率为3%。欧洲急性卒中协作研究小组(ECASS)用r-tpA 进行静脉溶栓治疗的对照组为6.5%。美国神经病卒中研究所(NINDS)的r-tpA 治疗的对照组出血率位3.2%，其中有症状性为0.6%，无症状性为2.6%。MAST-I 统计结果显示，链激酶(SK)+阿司匹林治疗的对照组HI 发生率为2%，而单用链激酶(SK)治疗的对照组的HI 发生率为0.6%。Camerlingo 统计的总数为418 例急性非腔梗患者溶栓治疗的安慰剂组的有症状颅内出血发生率为1.4%。在尿激酶原急性脑血栓塞试验Ⅰ(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism ，PROACTⅠ)和Ⅱ(PROACTⅡ)中，安慰剂组的脑出血发生率分别为7%和2%，有症状颅内出血发生率为1.8%。澳大利亚(ASK)对照组的HI 发生率为3%。ECASSII 安慰剂组HI 发生率为18.5%(71/384)，其中，PH2 为0.5%，PH1 为1.3%，HI1 为13.8%，HI 2 为2.9%，SICH3.4%［1］。

2 溶栓后发生率

据对32 例的统计，48 h 内HT 发生率为43.7%［6］。Camerling 统计的肝素组的HT 发生率为6.2%。以往报道的，rtPA 溶栓后HT发生率为9%～12% ，其中有症状型HT为3%～16%［7］。经核磁共振发现的心源性脑栓塞溶栓后3 周内HT 发生率为69%。Wolpent、Levy 和Delzoppo 统计的HT发生率，斑点或斑块型为23%，血肿型为12%，发病后90 min内用药者为4%，发病后90～180 min 用药者为10%和15.4%(未分型)。Wardlaw 等报告的UK、SK、r-tPA 的非血肿和血肿型发生率分别为10%和5%，共计为15%。Delzoppo 报告HT发生率，在发病后6 h 内用药者为25%，在发病后6～8 h 用药者为53%。ECASS、MAST-E、NINDS、MAST-I 在双盲实验中统计的HT 发生率分别为19.8%、18%、10.6%(有症状型6.4%、无症状型4.2%)、10%(SK+阿司匹林组，SK 组6%)。Lisboam 的汇总分析表明，动脉内溶栓治疗组(820 例)的有症状型颅内出血率为9.5%［8］。Nakano 统计的动脉溶栓后经头颅CT 动态观察HT 发生率为10%～15.4%［9］。Lindsberg 和Arnold 分别对40 例和50 例基底动脉闭塞(basilar artery occlusion，BAO)进行了溶栓治疗，结果发现，溶栓后HT 发生率分别为5%和14%［10-11］。另一组40 例BAO 动脉溶栓后HT 发生率为5%［12］。Grond［13］统计的100 例发病3 h 内溶栓治疗的HT 发生率为11%，其中有症状型5%，致死性为1%。ECASS 开展的一项有关r-tPA 双盲研究对照试验表明，治疗组HT 发生率43.7%，高于对照组的36.7%［14］。据Tanne［15］和Chio［16］的双盲对照试验，治疗组的有症状型HT 发生率分别为5.8%和1.6%～7%。澳大利亚(ASK)的SK 双盲对照试验治疗组HT 发生率13.2%。Heuschmann 统计的225 个社区和一个教学医院的1658 例急性缺血卒中患者的r-tpa 治疗组的有症状型HT 发生率7.1%。1 组71 例发病3 h 内行rt-PA 治疗的HT 发生率为37%［17］。加拿大60 个医疗中心对1135 例严重脑卒中患者进行了阿克伐司静脉溶栓治疗，治疗后的统计结果表明，有症状颅内出血率从3.4%～6%，平均为4.6%。ECASSII 的r-tPA 组的HT 发生率为29.5%(174/406)，其中PH2 为7.6%，HI 1 为12.3%，HI 2 为6.9%，PH1为2.7%，SICH 8.9%［1］。缺血性脑卒中动、静脉联合溶栓(tPA)有症状脑出血发生率为6%［18］。据Grotta［19］等的统计，tPA 溶栓后脑出血发生率为3%～9%。我国“九五”攻关课题协作组提出，150 万U 尿激酶组无症状性和脑实质出血率分别为9.03%和4.52%，100 万U 组分别为5.56%和3.09%。两组的脑实质出血的病死率为1.89%。

［1］高宗恩，王金生.急性缺血性卒中的并发症［J］.国外医学·脑血管疾病分册，1999，7(2):92.

［2］Molina CA，Montaner J，Abilleira S，et al.Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke［J］.Stroke，2001，32(5):1079-1084.

［3］Zeumer H，Fibrinolysis in cerebrovascular diseases of the central mervous system.In:Interventional Neuroradiology:Endovascular Therapy of Central Nervous Systems［M］.New York:Raven PRESS，1992:141-152.

［4］Pessin M，del Zoppo GJ.Thrombolysis agents in the treatment of stroke［J］.Clin Meuropharmacol，1990，13(4):271-289.

［5］Del Zoppo GJ，Higashida RT，Furlah AJ，et al.PROACT:a phase Ⅱrandomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in.Acute middle cerebral artery stroke，Proact investigators.Prolyse in Acute Cerberal Thromboembolism［J］.Stroke，1998，29(1):4-11.

［6］Molina CA，Alvarez Sabin J，Montaner J，et al.Thrombolysis-related hemorrhagic infarction:a marker of early reperfusion，reduced infarct size，and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion［J］.Stroke，2002，33(6):1551-1556.

［7］王 强，韩仲岩.缺血性卒中溶栓疗法的现状的和措施［J］.国外医学·脑血管疾病分册，2002，10(2):93-94.

［8］Lisboa RC，Jovanovic BD，Alberts MJ.Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke［J］.Stroke，2002，33(12):2866-2871.

［9］Nakano S，Iseda T，Kawano H，et al.Parenchymal pyperdensity on computed tomography after intra-arterial reperfusion therapy for acute middle cerebral artery occlusion:incidence and clinical significance［J］.Stroke，2001，32(9):2042-2048.

［10］Lindsberg PJ，Soinne L，Tatlisumak T，et al.Long-term outcome afer intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion［J］.JAMA，2004，292(15):1862-1866.

［11］Arnold M，Nedeltchev K，Schroth G，et al.Clinical and radiological predictors of recanalisation and outcome of 40 patients with acute basilar artery occlusion treated with intra-arterisl thrombolysis［J］.J Neurol Neurosurg Psvchiatrv，2004，75(6):857-862.

［12］Takada T，Yasaka M，Minematsu K，et al.Predictors of clinial outcome in patients receiving local intra-arterial thrombolysis without subsequent symptomatic intracranial hemorrhage against avute middle cerrbral artery occlcusion［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2004，25:1796-1798.

［13］于泌摘.社区对早期静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的研究［J］.国外医学·脑血管疾病分册，1999，7(2):125-126.

［14］Hacke W，Kaste M，Fieschi C，et al.Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen actevator for acute hemispheric stroke.The European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS)［J］.JAMA，1995，274(13):1017-1025.

［15］Tanne D，Mansbach HH，Verro P.Intravenous rt-PA therapy for stroke in clinical practice:a multicenter evaluation of outcome［J］.Stroke，1998，29:288.

［16］Chiu D，Krieger D，Villar-Cordova C.Intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke:feasibility safety and efficacy in the first of clinical practice［J］.Stroke，1998，29:18-22.

［17］李国忠，尹燕红，王德生.出血性转化的研究进展［J］.国外医学·脑血管疾病分册，2004，20(24):907-910.

［18］Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke:the lnterventional Management of Stroke Study［J］.Stroke，2004，35(4):904-911.

［19］Grotta JC，Burjin WS，EI-Mitwalli A，et al.Intravenous tissue-type plasminogen activator therapy for ischemic stroke:Houston experience 1996 to 2000［J］.Arch Neurol，2001，58(12):2009-2013.