潘中平

郑州市中心医院肛肠科 郑州 450000

PPH联合硬化剂注射术治疗直肠黏膜内脱垂

潘中平

郑州市中心医院肛肠科 郑州 450000

目的探索痔上黏膜环切术(PPH)配合硬化剂注射在直肠黏膜内脱垂治疗中的临床应用。方法对36例直肠黏膜内脱垂患者行直肠下段黏膜环切术配合消痔灵注射治疗的临床资料进行分析总结。结果随访1～12个月，治愈30例(占83.3%)，好转6例(占16.7%)，总有效率达100%。结论直肠下段黏膜环切术配合消痔灵注射在直肠黏膜内脱垂的治疗中具有显著协同作用，并有疗效可靠、并发症少、愈合时间短的优点。

直肠黏膜内脱垂;PPH;硬化剂注射

直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘的原因之一，在直肠脱垂病中属于Ⅰ－Ⅱ度脱垂，主要发生在女性、老年人和排便过分用力及部分儿童和智力低下的人群中。直肠黏膜松弛、重叠，是直肠黏膜与肌层固定不牢、分离下脱所致。痔上黏膜环切术虽是基于肛垫下移理论建立起来的术式，但起到了拉紧直肠黏膜从而减轻直肠黏膜内脱垂的作用。2009－12—2011－12，我们对36例直肠黏膜内脱垂患者采取PPH术联合硬化剂注射方式进行治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男9例，女27例;年龄19～74岁，平均54岁。病程1～16 a，平均4 a。主要症状:(1)排便时会阴胀满。(2)排便次数多达1～4次/d，排便时间长达15～40min/次。(3)排便困难、排便不尽感(本组患者有两项或两项以上)。直肠指诊:直肠腔内黏膜松弛堆积。直肠镜检:可见直肠松弛的黏膜充满镜腔视野，伴有轻度充血水肿。既往史:7例患者曾行其他方法治疗。排粪造影示:轻度脱垂10例，中度19例，重度7例。

1.2 器械与药品 一次性管型痔吻合器(中国健瑞宝公司)，包括34 mm吻合器(JYGZ－34)，支撑套、肛塞、窥视器、带线棒。药品:消痔灵注射液，为吉林省集安益盛药业股份有限公司生产，10mL/支，含硫酸铝钾0.4 g。药物配制:消痔灵注射液与2%利多卡因注射液按1:1混合后作为硬化剂。

1.3 手术方法 术前泻药清理肠道并清洁灌肠2次。硬外麻醉或腰麻，取截石位。手法扩肛后，用四把组织钳分别夹住12、3、6、9点位肛缘组织向外牵拉翻开肛管，将肛塞套入支撑套送入肛管内，用丝线将之固定。取出肛塞显露直肠下端黏膜，在支撑套顶端以上目测2cm处(约相当于齿状线上3cm处)缝荷包线，不用窥视套，直视下从左侧开始顺时针按2～5点、5～7点、7～10点、10～1点顺序用10号丝线作单荷包缝合，连续不留间隔，达黏膜下层组织。将吻合器置入，缓慢收紧荷包线并打结，通过二侧孔引出打结的荷包线线尾，旋紧吻合器到绿区，击发吻合器，紧压0.5min后旋松吻合器使指针退出绿区，将吻合器退出。对出血点作局部缝扎止血处理，仔细检查吻合口无出血，完成直肠黏膜环切。再次观察吻合口以上黏膜脱垂的部位及范围，呈套叠的患者一般选择在3、7、11点位行黏膜下硬化剂注射，女性因多发生在前壁且部分合并有直肠前突，则选择在3、7、12点注射，仅有局部黏膜脱垂者仅作该部位黏膜下硬化剂注射。方法是:以窥视器经支撑套插入直肠下段，显露直肠下段注射区黏膜，抽取适量配置好的硬化剂自吻合口上端0.5cm处开始由下向上至脱垂区顶端行黏膜下柱状注射，每处注射2～4mL，女性则选在12点呈扇形注射。注射完毕，对有外痔的患者，选择性用电刀修剪切除显露于肛缘的外痔，创面注射局部长效止痛剂。术毕，导入包绕止血海绵的肛门引流管。术后当天给予适量抗生素预防感染治疗，麻醉恢复后开始进流质饮食，保留肛门引流管1 d，1 d后去除肛门引流管，进普食并给予软化大便药物防止大便干结，并开始提肛锻炼。

2 结果

随访1～12个月，治愈30例(占83.3%)，好转6例(占16.7%)，总有效率达100%。

3 讨论

PPH术环形切除了直肠腔内折叠堆积的黏膜，并通过吻合牵拉吻合口上下的直肠黏膜，不但从一定程度上恢复肛门正常的解剖关系，而且解决了直肠腔内的黏膜松弛问题。该效果是缝扎注射法在短时间内所不能够达到的。直肠黏膜脱垂患者多合并有痔病，女性尚有相当部分合并直肠前突，本组60%患者合并痔病，19%合并直肠前突。本术式同时切断了直肠下动、静脉的末端分支，使痔核血供减少而萎缩，从而治愈痔病，使痔病引起的便血症状得以迅速缓解。直肠前突也因为黏膜松弛的改善得到纠正。消痔灵注射液是由五倍子和明矾为主制成的水溶性注射剂，主要成分为硫酸铝钾和鞣酸，还有甘油、低分子右旋糖酐和三氯叔丁醇。其中鞣酸对组织有很强的收敛性，能使蛋白凝固，血管收缩，有良好的止血作用，减轻组织坏死。硫酸铝钾水溶液中的铝离子对局部组织有较强的致炎作用，使组织纤维粘连。甘油和低分子右旋糖酐能缓解吸收，三氯叔丁醇有止痛防腐作用，从而使注射区黏膜下产生无菌性炎症，黏膜下组织与直肠壁产生粘连框架而固定，有效地防止直肠黏膜下移内脱［1－2］。PPH手术保证了近期效果，于吻合口上方的黏膜下注射消痔灵，使得吻合口上方的直肠黏膜在被吻合器拉紧之后粘连固定，从而防止了黏膜再次向下滑脱，保证了远期效果。

PPH联合硬化剂注射治疗方法，拓展了PPH的适应证范围，提高了手术的疗效，未增加并发症。联合治疗方案，不但适用于单纯痔病的治疗，而且适用于痔病合并直肠黏膜内脱垂、直肠前突的同时治疗，效果良好。

［1］俞立民，陆才福，张英，等.Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂的消痔灵注射疗效分析［J］.大肠肛门病外科杂志，2005，11⑴:51－52.

［2］杜明国，李晓云，陶正贵，等.药物注射治疗直肠脱垂10例临床分析［J］.结直肠肛门外科，2011，17(1):47－48.

R657.1+9

A

1007－8991(2012)04－0033－02

(收稿 2012－01－11)