王天霆 李织 张红玲 孙巍

口腔颌面部间隙感染是口腔科常见病，多为继发性。常为牙源性感染（智齿冠周炎、牙槽脓肿、牙源性颌骨骨髓炎）和腺源性感染（淋巴结炎、扁桃体炎、涎腺炎）扩散所致，损伤性、医源性、血源性感染较少见。重症患者多数病情来势凶猛，若延误治疗或治疗不当，可沿组织间隙、神经、血管扩散，导致海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、脓毒症等严重并发症,病死率高。近年来，随着多学科协助开展治疗,口腔颌面部的多间隙感染发生率降低，病死率也较显著下降。2005年7月～2011年12月诊治口腔颌面部蜂窝组织炎的重症病例13例，对其临床资料进行了分析和诊治经验总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年7月～2011年12月收治口腔颌面部多间隙感染的重症患者13例，均经颌面颈部CT检查证实。其中男7例,女6例；年龄最小27岁,最大81岁，平均58岁。入院时均有下列多项临床表现：颜面部及口底区高度肿胀,张口受限Ⅱ°以上，吞咽困难、呼吸困难，语音不清等。牙源性感染11例（86.6%），外伤性1例（7.6%），腺源性1例（7.6%）。全身合并糖尿病3例,低蛋白血症4例，肾功能衰竭1例，呼吸衰竭1例；并发败血症2例。实验室检查:血细胞计数白细胞均显著升高,10×109/L～20×109/L，中性粒细胞占78%～93%。均做细菌培养+药敏实验，皆测敏感抗生素；感染菌分别为溶血性链球菌2例、金黄色葡萄球菌5例、肺炎克雷伯氏菌2例、大肠杆菌（3例）、温和气单胞菌1例等；2例患者血液培养细菌阳性。

1.2 治疗方法 本组患者入院后采用均综合治疗。术前均做急诊常规检查。首先，局部经穿刺确诊脓肿形成者，严格执行无菌操作，在2%利多卡因局麻下选用适当的部位切开，用血管钳钝性分离脓腔，使脓液充分引流；然后用3%过氧化氢和0.5%甲硝唑交替冲洗脓腔后放置橡皮引流条，保持引流通畅。对于肿胀范围广泛伴严重呼吸困难者，还广泛性切开并分离口底肌肉，使口底各间隙的坏死组织及脓液充分引流。对于脓液较粘稠的患者，使用50mL注射器和输液器末端做术腔加压灌注冲洗。根据脓腔通畅程度和脓液量而定引流条更换时间，每天数次或隔天更换。对口底和颈部肿胀明显并伴呼吸困难的患者早期做气管切开，保持气道通畅。张口困难、舌体活动受限严重影响进食者，留置了鼻饲管，并加强肠内营养支持。早期静脉应用了足量广谱抗生素[1]，包括针对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌；再根据细菌培养、药敏结果和临床治疗效果做调整。积极全身支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡，高压氧舱治疗，控制血糖，静脉应用白蛋白、血浆纠正低蛋白血症、透析纠正肾衰等。

2 结果

2.1 治疗结果 13例口腔颌面部多间隙感染经入院积极综合治疗,疗程10～46d,平均28d，其中治愈11例，死亡2例（18.1%）。死亡原因分别是呼吸衰竭，全身多脏器功能衰竭。11例治愈患者在治疗过程中，3例行扩大切开引流。

2.2 典型病例 男性，68岁，汉族。以舌体肿痛3d伴面部肿胀2d入院。患者双目失明，自述晨练时摔倒，外院予以（克林霉素和甲硝唑）治疗，未切开引流，出现舌体活动严度受限、胸闷、气急等症状。来医院后急查血常规，白细胞10.6×109/L，N78%，颌面部、颈部、胸部CT提示左颈区、颈前区、双颌下区、口底多处蜂窝组织炎、双侧声带明显增厚、甲状腺弥漫性肿大、心包积液，病情危重。协同感染科、麻醉科、胸外科、营养科等多学科综合治疗，扩大切开引流，充分分离各间隙，取出6.7cm长直径6mm绿篱枝条，采用3%双氧水和0.9%NaCl溶液交替冲洗脓腔，置碘仿纱条、橡皮条、负压引流球，使用广谱抗菌素（阿莫西林克拉维酸，阿米卡星），应用地塞米松（10mg，1次/d，治疗7d）减轻炎性反应及水肿，支持治疗（鼻饲肠内营养、营养大袋静点、输入白蛋白纠正低蛋白血症等）等综合治疗，治疗36d，痊愈出院。

3 讨论

口腔颌面部间隙感染是病原微生物侵入颌骨、颌周及颜面软组织的炎症性疾病，与身体其他部位的感染一样，具有感染的共性，由于口腔颌面的解剖、生理功能特殊，其炎症的发生、发展有其特性。重症口腔颌面部间隙感染的特点：口腔、扁桃体、鼻旁窦、鼻腔均与外界相通，正常情况下，这些部位潜伏着大量致病和非致病菌。口腔内环境(温度、湿度合适，又有营养物质)适宜细菌生长繁殖。口腔内隐藏的细菌不易清除，故容易发生感染。牙直接与颌骨相连，牙和牙龈的疾病很多，龋齿和牙周炎很容易诱发牙槽骨、颌骨及周围软组织感染。口腔颌面部存在多处筋膜间隙，间隙内充满疏松的结缔组织，有利于炎症扩散。口腔颌面部淋巴和血液循环丰富、静脉瓣较少或缺如，细菌容易经血液、淋巴扩散。上可通过翼颌间隙达颅内，下可经深筋膜与胸腔脏器如纵隔、心包等相联系，容易引起颅内、纵隔及心包的并发症。因此，如不能及时有效地控制感染的发展，特别是伴有全身症状者，极易并发休克、颅内感染、肺部感染、急性喉头水肿、昏迷等严重的并发症［2］。本组13例（86.6%）中有11例为牙源性,多为龋病、根尖周炎和冠周炎引起。故牙源性感染是口腔颌面部感染的主要来源［3］,容易由牙源性感染发展为重症口腔间隙感染[4]。不及时正确治疗，常并发脓毒症而导致死亡。临床表现有红、肿、热、痛、张口困难、吞咽障碍、呼吸困难或全身中毒症状,白细胞升高,体温升高达39℃～40℃；但在腐败坏死在峰窝组织炎时，由于全身机体中毒症状严重，体温反可不升。病人呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降，出现休克，如不及时正确治疗，常导致死亡。颌面部间隙感染应采取综合治疗。局部炎症的处理是关键，早期应尽量避免不适当的刺激，以促使感染吸收、消散或局限。局部形成脓肿时，应及时切开引流，可用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗，置碘仿纱条、橡皮条等引流。重视全身治疗，早期需选用广谱抗生素，兼顾革兰阳性、阴性菌，联合应用甲硝唑或替硝唑,取脓液作细菌培养和药敏试验，有效使用抗生素。及时切开引流排脓，及时清除病灶。有呼吸困难或窒息症状者，及时行气管切开术。全身支持疗法，吸氧，维持水、电解质平衡，必要时输血浆及白蛋白。高压氧治疗，改善疾病的缺氧、厌氧状态，减轻伤口感染，促进伤口愈合。

总之，重症口腔颌面部蜂窝组织炎是医患双方对此病的认识不足，治疗局限造成，所以为提高重症口腔颌面部间隙感染的治疗率，救治成功的经验是早期诊断、早期切开、早期预防并发症。治疗中提倡多学科协作的综合治疗。

［1］Roccia F,Pecorari GC,Oliaro A,et al.Tenyears of descendingnecrotizing medias-tinitis: management of 23 cases[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(9):1716-1724.

［2］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2005：128-133.

［3］王吉耀.内科学（下册）［M］.北京：人民卫生出版社，2006：97.

［4］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2008：153.