张立美 张梅

腹膜透析（PD）是目前公认的一种可以有效净化血液的方式，具有操作步骤简单、医疗成本低、患者的痛苦少、净化效果良好、便于临床普及运用的特点，被广泛应用于严重肾病病人的临床辅助治疗。腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物和潴留过多的水分［1］。成功的植入腹膜导管是进行腹膜透析治疗的关键所在。不同原因导致的导管引流不畅是一种较为常见的并发症，护理时应该着重防护，减少病人的痛苦，辅助医生腹膜透析的顺利治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年3月～2012年3月间接受腹膜透析治疗的肾病病人60例，其中男性35人，女性25人，年龄30～78岁，平均年龄45岁。急性肾功能衰竭患者8人，慢性肾功能衰竭患者46人，急性药物或毒物中毒患者3人，顽固水肿、电解质紊乱患者3人。

1.2 方法 患者皆采取手术方法在腹内放置透析管，切口一般选取在腹部的旁正中线上，具体在耻骨联合上10～12cm，避免伤及腹部内的器官组织，导流管采用双涤纶袖套标准直型Tenckhoff腹膜透析导管，此管的优点是固定在皮下的外袖套和固定于腹膜外的内袖套形成了隔绝细菌入内的双层屏障，同时双袖套可以防止导管滑脱和液体漏出。透析的导管一般放置在道格拉斯腔，在女性为子宫直肠窝，男性为膀胱直肠窝，减少此管对周围脏器功能的影响。腹部置管手术结束后，护理人员应逐渐加大透析的剂量，注意刀口的感染情况，根据病人具体情况，在术后1～2周后拆线。

2 讨论

2.1 腹膜导管引流不畅原因 此现象经常出现在置管手术后的2周左右，表现为单项或者双向阻塞。

2.1.1 腹透管受压扭曲或导管移位 患者的个人行为习惯不正确;长期蹲坐、盘腿，使得腹部受压，导致导管扭曲或受压；患者由于胃肠功能下降;肠梗阻、肠麻痹，蠕动减慢，发生便秘，结肠压迫导管，食用大量产气的食物或者肠内菌群产生大量气体，肠管内胀气，使得肠管压力增大，或者排尿障碍，膀胱充盈，同样使得腹部压力增大，导致导管受压变形。由于上述2个原因使导管受压，发生扭曲变形，导致暂时性引流障碍。

2.1.2 腹腔内发生炎症反应 由于导管是直接与人体接触的异物，与人体组织相容性差异较大，易发生排异反应，产生炎症，使得管口堵塞，液体进出均不通畅；或者手术过程中消毒不彻底，发生术后感染，感染脏壁腹膜，甚至发生黏连，同样导致管口的阻塞，使得液体进出不畅。

2.1.3 血凝块或纤维蛋白凝块的形成 手术过程中或是手术后，不可避免造成血管的破裂，血液溢出，发生凝结，形成血凝块；由于异物、管壁、尿液毒素、炎性渗出液等的刺激，使得透析液中蛋白析出，纤维蛋白凝块堵塞引流管管口。

2.1.4 大网膜的包裹 由于体内段导流管引起的炎症反应，大网膜作为应急反应，对炎症部位进行包裹，使得管壁受压，同时管口也可能发生堵塞，影响透析液的引流。

2.1.5 导管受牵拉位置出现偏差，引流受阻 置管后患者有大幅度的身体活动使得导管受牵拉；手术伤口愈合过程中，瘢痕组织形成，牵拉导管，发生漂管，影响透析液的进入。

2.1.6 由于患者个人原因或者手术放置原因，使得皮下隧道与腹膜导管出口形成直角，影响引流管内透析液的进出。

2.2 腹膜导管引流不畅预防治疗措施

2.2.1 纠正患者不正确的体位，建议患者多进行适当运动，促进肠蠕动，有利于大便排出，若还难排出，应在医生指导下服用适当泻药进行排便，多吃水果蔬菜，不建议病人吃易产生气体的食物，对于排尿困难患者应给予插尿管治疗，利于尿液的排出，减小膀胱的充盈度。

2.2.2 手术过程中保持无菌的操作环境同时对引流管进行严格消毒，应每天对患者窦道处皮肤进行碘伏消毒，透析液更换时接头处应该注意消毒，同时护理人员还应注意观察患者透析液的浑浊度，若发现浑浊通常提示有腹膜的感染，应该及时进行抗生素治疗。

2.2.3 若出现凝块，应进行抗凝治疗和加压冲洗双重治疗，使用肝素或者尿激酶进行加压后冲洗，或者在透析液中加入5～10mg/L的肝素，防止血液凝块的产生。

2.2.4 预防大网膜包裹时，应提醒患者经常按摩腹部，经常变换体位，促进炎症积液的吸收，若已经发现有包裹阻塞时，应该另外置管引流透析液，必要时应重新进行置管手术。

2.2.5 手术过程中应该提倡采用小圆针进行双线的荷包缝合，开口的大小以只容纳下透析管为宜，注意伤口的消毒和术后的换药处理，术后即时透析者，减半透析优于强化透析[2]。

2.2.6 护理人员应做好腹膜透析的护理，防止导管内外袖套的脱落，一旦脱出腹腔，不可再插入人体，同时防止引流管的牵引和扭曲。

2.3 腹膜透析的禁忌原则 有疝气未治愈患者；腹腔内有较大占位性病变患者，或者有腹腔内血管疾病的患者；腹部皮有广泛感染、腹膜炎患者；有严重尿潴留的患者；患有肠麻痹和肠梗阻的患者。

3 术前术后护理要点

术前：细心给患者和患者家属讲解清楚透析的优点和具体手术置管的操作，让患者了解麻醉和手术操作流程，打消患者的紧张情绪。术前1d按照腹部外科手术的要求做准备，手术当日一次性静脉使用抗生素，防止术后伤口感染和腹膜炎[3]。术前告诫患者应排便排尿，对手术部位进行严格消毒和备皮，准备常用止血药和抗凝药物肝素，及时观测病人的基本生理指标。术后：告诫患者饮食清淡，多活动，保证正常排尿排便，注意手术刀口有无炎症，及时换药，注意透析液有无浑浊，防止导流管的牵拉和受压扭曲。

透析导管的引流不畅是腹膜透析的主要并发症之一，应在术前做好准备，术中进行腹膜置管的正确规范操作，术后防止引流管牵引、扭曲等变化，早发现早治疗，减少并发症的发生，延长引流管的使用寿命。

[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999:1544.

[2]崔天蕾，付平，钟慧,等.CAPD术后两种即时透析方式的疗效观察[J].西部医学，2008,20（2）:265-267.

[3]陈崴,姜宗培,郑勋华,等.腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究[J].中华肾脏病杂志,2006(22)：601-604.