姜磊 郝玉军 邵华 买买提江·卡斯木 石鑫

舌咽神经痛是舌咽神经分布区的阵发性疼痛，疼痛的性质，持续时间等与三叉神经痛相似但部位不同，其发病率约为三叉神经痛的0.2%～1.3%，发作严重时给患者带来巨大痛苦。虽然有卡马西平药物、神经封闭等治疗方法但均不能根治，我院自2002年3月至2010年9月间行舌咽神经微血管减压术共治疗15例舌咽神经痛患者，获得良好疗效，在对其平均长达5.2年的随访中，疼痛无1例复发。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2002.3-2010.9不包括神经内科，疼痛病房及中医病房诊治的9例患者，神经外科住院确诊诊断及治疗过的舌咽神经痛病例共15例，其中男11例，女4例，年龄最大77岁，最小38岁，平均59.2岁，病程最长17年，最短3个月，平均5.2年，均行舌咽神经微血管减压手术。

1.2 临床表现及影像资料 首发症状为咽部、软腭、扁桃体区发作性疼痛向外耳道、耳后及下领角放射者12例，为单纯外耳道及耳后疼痛3例，其中3例合并高血压。所有患者术前均作头颅MRI检查以排除颅内肿瘤因素所致，MRI均提示同侧后组颅神经根部有血管压迫的征象。

1.3 治疗方法 气管内插管全身麻醉，手术采取枕下乙状窦后入路，患者侧卧位，头部下垂，并向健侧 颈部稍前屈，使患侧乳突处于最高位置。取耳后发际内与发际平行的竖切口，长约4 cm，手术切口长短取决于患者枕颈部的长短和粗细。开骨窗直径2×2.5 cm。骨窗范围上缘至横窦下，前缘和下缘分别接近乙状窦。硬膜切开后，手术显微镜下缓慢排放脑脊，探查包括后组颅神经根部的头侧及尾侧，如果橄榄窝很深后组颅神经根部的上下看不到神经入脑处则通过后组颅神经根丝之间进行探查。发现压迫舌咽神经或整个后组颅神经复合体根部的血管认为责任血管，其中有小脑后下10例，椎动脉直接压迫3例，小脑前下压迫2例。充分松解蛛网膜后都能移开责任血管，橄榄与神经根和血管之间垫入teflon棉，必要时teflon垫片用生物蛋白胶来加强固定，除了根部垫上teflon外，如果舌咽神经远端部分被血管有明显牵张的患者也进行血管减压，最终使舌咽神经远端血管减压后处于松弛状态。

2 结果

15例手术患者随访最长8年，最短两个月，平均5.2年。随访末期所有患者没有疼痛发作。3例患者术后短期出现轻微吞咽困难，不影响饮食，两周左右完全恢复。1例患者术后即可声音嘶哑1年后随访时明显减轻。1例患者术后第2天左侧肢体瘫痪，CT示右侧顶叶出血，经保守治疗血肿吸收。2例患者术后1～3 d后疼痛缓解其余病例术后即可缓解，1例患者术前高血压服用两种降压药物术后停用降压药随访7年没有服用降压药。

3 讨论

舌咽神经从延髓橄榄的外侧出脑，与其他后组颅神经一起由颈静脉孔出颅，舌咽神经为混合神经，运动支支配茎突咽肌与咽中缩肌，咽上缩肌，咽上肌，一部分腭帆肌，感觉支支配舌后1/3的味觉，作呕反射，一般感觉纤维支配舌后，软腭，扁桃体，扁桃体后方，腭弓，咽腔后壁，鼓膜，耳咽管等区域的一般触痛与冷热感［1，2］。疼痛发作时这些区域的任何活动都有可能诱发剧烈疼痛，患者处于极度痛苦。通过典型的临床表现原发性舌咽神经痛不难诊断但需要排除这一带的继发性疼痛包括鼻咽部肿瘤，茎突过长综合征，血管或淋巴组织的炎症，局部放疗后的舌咽神经疼痛等。

1922年Adison通过舌咽神经根切断术治疗原发性舌咽神经痛成功。因为有些患者术后疼痛复发1927年Dandy［3］认为舌咽神经与迷走神经之间有交通纤维而提出切断舌咽神经根+迷走神经上部根丝纤维提高手术效果，1977年Janneta［4］确立血管压迫REZ(神经根入脑区)导致颅神经疾病的概念并通过乙状窦后入路成功治愈了三叉神经痛，面积痉挛，舌咽神经痛等。Resnick［5］1977-1993年对40例保守治疗无效的舌咽神经痛患者进行单纯微血管减压(MVD)治疗，长期随访有效率92%，舌咽神经，迷走神经损伤分别10%和8%。Taha［6］为了提高有效率对14例舌咽神经痛患者进行微血管减压时其中8例同时进行舌咽神经根部+迷走神经根上部根丝切断术治愈率达100%，但吞咽困难2/12，声音嘶哑1/12，偶发干咳3/12。并认为手术的最佳方式是微血管减压并舌咽神经根切断术。此后Ferrante［7］主张REZ无论有无发现责任血管都应该进行神经根切断术，而Kondo［8］经过16例患者单纯微血管减压术，随访5年后主张单纯微血管减压就可以达到100%的治疗效果。最大病例组Sampson等［9］单纯行微血管减压进行治疗47例患者，随访12.7年治愈率96.6%，颅神经并发症的发生率为11%，结论认为单纯微血管减压有效但是颅神经损伤的发生率与神经根切断术比不能明显减少。我国张黎等［10］采用单纯微血管减压，单纯神经根切断及微血管件减压结合神经根切断等三种方法治疗49例，随访41例达7.3年发现治愈率100%，颅神经的并发症发生率7%。作者报告15例舌咽神经痛患者单纯行微血管减压术随访4.2年，治愈率100%，1例患者长期声音嘶哑，3例患者术后短暂轻微吞咽困难，不影响饮食而且完全恢复。作者认为单纯微血管减压能达到100%的治愈率，而且颅神经损伤的发生率随着手术技术的提高有可能进一步下降而无需进行神经根切断。

本组1例病史仅3个月的患者，由于疼痛剧烈难以忍受，且MRI检查发现舌咽神经根部椎动脉压迫明显，故而选择微血管减压术，术后即可获得完全缓解。支持术前MRI影像检查能够为手术选择提供依据。本组1例左侧舌咽神经痛的患者手术前有高血压病史并服用两种降压药物，术中发现同侧粗大的椎动脉压迫整个后组颅神经外其发出的小脑后下明显压迫舌咽神经根部，对两条血管减压后疼痛即可缓解，7年随访再未服降压药物，血压保持在120～130/70～80 mm Hg。支持Jannetta观点，认为部分原发性高血压的病因是由左侧延髓上端腹外侧(rostral ventrolateal medulla，RVLM)区受搏动性血管压迫所致，MVD可以治疗这类高血压。

我院2002.3～2010.9住院诊断舌咽神经痛共24例.其中仅15例得到手术治疗而且得到很好的效果，其余住院科室为神经内科，疼痛科，甚至中医科等，究其原因是由于相关科室医务人员对此病的诊治认识不是很客观，对微血管减压术临床治疗舌咽神经痛疗效有质疑，故患者未能得到有效诊治。随着该术式在舌咽神经痛患者中的开展所取得的良好疗效，MDV在舌咽神经痛的临床治疗上必将占据重要地位。

［1］ Fraioli B，EspositoV，FerranteL，et al.Microsurgical treatment of glossopharyngeal neuralgia:case report. Neurosurg，1989，25:630-632.

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［10］ 张黎，于炎冰，冯利东，等.显微血管减压术治疗多根颅神经疾患.中华神经外科杂志，2004，20:299-302.