毕维民 刘冠策 孙士海

急性胆囊炎是外科常见急腹症，发病率高，临床主要为急症手术切除治疗。传统术法为开腹胆囊切除术。腹腔镜微创术的发展取代了多种传统手术，在恶性肿瘤和妇科疾病中腹腔镜得到了广泛应用［1，2］，本院自2008年对急性胆囊炎患者试行腹腔镜胆囊切除术，并与同期收治、行开腹胆囊切除术的患者做客观对比，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为本院普外科收治的急性胆囊炎患者60例，随机分组，其中观察组33例，男14例，女19例，年龄18～73岁，平均46.6岁;对照组27例，男11例，女16例，年龄21～73岁，平均43.9岁。患者均在发病48 h之内入院，有畏寒、发热和右上腹疼痛等症，按压疼痛加剧;B超显示胆囊内有结石，胆囊不同程度肿大，壁厚度＞3 mm，白细胞和中性粒细胞不同程度升高;另有术前轻度黄疸3例，胆总管轻度扩张2例，胃炎或胃溃疡5例;术前B超和MRI检查排除肝胆内外结石患者。两组患者在年龄、性别、既往病史、体质状态、发病程度等方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜胆囊切除术 观察组患者均采用全身麻醉、气管插管和三孔或四孔法［3］手术。术前准备:对胆囊水肿严重，肝、胆总管粘连紧密者术前做体外胆汁抽取和抗感染治疗。手术方法:患者取平卧位，头高脚低，脐部1 cm切口建立CO2气腹，保持腹压为12～15 mm Hg，置入腹腔镜，首先探查腹腔，重点观察胆囊三角区及胆道，清除积液，分离右上腹粘连;常规解剖胆囊三角，靠近胆囊钝性分离胃、结肠、十二指肠，以电钩分离胆囊三角区外侧浆膜，游离胆囊管，辨清胆囊三角的解剖关系，主要是肝总管、胆总管、胆囊颈和胆囊管;根据胆道扩张程度胆囊三角区解剖难易程度采用顺行或逆行抑或顺、逆结合方法［4］切除胆囊;用钛夹分别夹住胆囊管和胆囊动脉，电凝剪刀切断，胆囊切除后电凝棒处理胆囊床区止血，并彻底检查手术视野，放出CO2气体，拔除穿刺管，缝合切口。术中胆囊有破裂、渗血造成腹腔污染者，放置引流管。

1.2.2 传统开腹胆囊切除术 采用传统手法［5］，右肋缘下斜切口或者右上腹经腹直肌切口，剥离胆囊，冲洗腹腔，间断缝合胆囊床，其他术前准备和术中引流同观察组。

1.3 疗效观察指标 包括手术时间、手术出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后疼痛评分、伤口感染率、残余脓肿发生率、住院时间、住院费用。疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)［6］:即取10 cm 直尺，起始端代表无痛，刻度递增代表疼痛加剧，由患者自行估计其疼痛等级，在直尺上标出相应位置，代表疼痛指数。

1.4 统计学方法 SPSS 16.0分析数据，计量资料以x±s表示，行配对设计的t检验，计数资料和率的比较行χ2检验，检验标准:α=0.05。

2 结果

2.1 临床手术 观察组手术时间和术中出血量较少，但无显著差异(P＞0.05);术后肛门排气和下床活动时间较对照组显著减少(P＜0.05);见表1。

2.2 术后评价 感染率和残余脓肿率:观察组分别为9.1%、3.0%，对照组分别为40.7%、22.2%，观察组显著低于对照组(P＜0.05)。疼痛:观察组术后12 h、24 h、48 h评分显著小于对照组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组临床手术基本情况比较(±s)

表1 两组临床手术基本情况比较(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05

表2 两组术后疼痛指标比较(±s)

表2 两组术后疼痛指标比较(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05

2.3 住院时间和费用 观察组、对照组住院费用分别为(4993±883、11230±699)元，住院时间分别为(5.4±1.1、16.3±9.3)d，观察组显著少于或短于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

急性胆囊炎是常见外科急腹症，胆囊壁充血水肿明显，手术渗血较多，炎性反应严重，而且胆囊张力较高，夹持困难。在腹腔镜胆囊切除术开展早期，由于手术经验技巧的不足，术后并发症及术中转开腹率明显高，手术成功率较低，胆囊炎的腹腔镜治疗常需转为开腹术，故将急性胆囊炎归为腹腔镜的禁忌证［7］。传统的开腹胆囊切除术虽然治疗上取得了一定的成效，但是术后并发症较多，特别是伤口感染，感染率可达7%～30%。近年来，随着腹腔镜研究的深入发展，其手术技巧得到不断提高，适应证范围逐渐放宽，在多种恶性肿瘤和妇科疾病中的显著疗效得到证实，急性胆囊炎的腹腔镜治疗也得到了重新试用和评定。

本院对部分急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，探讨其适用性，取得了良好疗效，分析腹腔镜胆囊切除术的优势为:①诊断和切除的准确性:腹腔镜的放大效应，使腹腔充分暴露，视野清晰，广阔，并且腹腔镜术中建立了人工气腹，保证了疾病的正确诊断，减少了误诊、漏诊发生率，同时增加了手术的准确性和安全性。②微创:腹腔镜的微创是其最显著特征，通过3个细小切口进行手术，术后的瘢痕较小，术后伤口愈合快，瘢痕小或者可消除，患者痛苦小，恢复快。③高时效、低感染:腹腔镜胆囊切除所需时间较短，减少了麻醉药物长时间刺激对胃肠功能的损伤，使腹膜对腹腔内渗液吸收能力增强，腹腔积液和感染率降低。④并发症可控:传统开腹术术中肠管与外界空气接触，极易造成肠粘连，腹腔镜开口小，使用纤细器械进行手术切除，对组织干扰小，自然粘连少见，术后并发症的发生率低，发病程度较开腹可控，患者术后生活质量较高。但腹腔镜并非试用于所有患者，有报道显示发病超过72 h患者腹腔镜手术难度大、时间延长、术后恢复情况较差，本院选取患者均在发病48 h之内就诊。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎创伤小，时程短，恢复快，术后并发症少，有开腹术无可比拟的优势，但急性胆囊炎发病类型和程度影响手术效果，其适应证还需进一步研究。

［1］姚国良，俞建平，姚琪远.腹腔镜胃癌根治术的研究进展．外科理论与实践，2011，16(1):104-105．

［2］李光仪，颜笑健，尚彗玲.卵巢癌腹腔镜手术的进展．腹腔镜外科杂志，2010，15(10):721-725．

［3］孙华新，汪益民，邓玉江.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎．中国临床医学，2010，17(6):845-846．

［4］林镇海.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展．腹腔镜外科杂志，2010，15(2):157-159．

［5］阿力木江·阿不热西提，张军.急性胆囊炎腹腔镜与开腹手术疗效对比．中外医学研究，2010，8(30):49-50．

［6］赵峰子，李伟，毛远迅.腹腔镜与开腹术治疗急性胆囊炎疗效分析．医药论坛杂志，2006，27(12):76-77．

［7］胡圣良，翁胜，李来.腹腔镜与传统开腹术切除胆囊治疗急性胆囊炎疗效比较．安徽医学，32(12):2022-2023．