秦争艳

近年来，小儿烧伤患者有逐年增多趋势，由于小儿各系统脏器功能发育不完善，代偿能力差，全身反应重，免疫系统发育不成熟，抵抗力低，以及对液体丢失的耐受性差，烧伤后患儿创面大量血浆渗出与电解质丢失，使小儿烧伤伤情严重、复杂、治疗难度大，死亡率高。2004～2009年我院收治6月至7岁烧伤患者425例，现对护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组2004年以来共收治小儿烧伤425例，男282例，女143例。年龄6个月～7岁，平均(4.6±2.3)岁。

1.2 烧伤原因 热水(液)烫伤281例，火焰烧伤85例，电烧伤41例，酸碱烧伤18例。

1.3 诊断标准 按三度四分法，面积判断按新九分法。烧伤面积6% ～76%TBSA，平均(16.5±5.4)。其中小于10%TBSA占125例，10% ～20%TBSA占145例。20% ～30%TBSA占45例。大于30%TBSA占78例。

1.4 早期创面处理 创面大多包扎，面部暴露外用磺胺嘧啶银霜，少数用湿润烧伤膏。

1.5 伤后入院时间 1 h～8 d，平均(4.8±1.9)h。

2 结果

2.1 烧伤后休克 本组患儿发生烧伤后休克74例。伤后休克发生最短时间5 h，最长72 h。其中40例休克期不平稳，即休克伴有少尿、无尿现象。其中4例死亡。

2.2 全身感染发生时间 本组患儿休克期有51例并发全身感染，伤后3～7 d发生 30例，8～15 d发生15例，16～30 d发生6例。体征:均有肢端发凉、腹胀，其中27例创面周围红肿，18例有异味，6例创面坏死组织变干、下陷。

2.3 惊厥 本组患儿发生惊厥56例，其中休克期由于失血、失液惊厥占30例，高热惊厥18例，休克高热、低钠、酸中毒等多种并发症导致惊厥8例。

3 护理体会

3.1 临床观察

3.1.1 神志观察 小儿烧伤后疼痛哭闹严重，应与休克期的烦躁不安相鉴别，安静入睡或嗜睡应与应用镇静剂相鉴别。小儿休克期的精神状态变化大多表现为烦躁不安，但不同年龄的表现不尽相同，如1岁以内者多表现为嗜睡，精神萎糜;1岁以上者多表现为兴奋多语或有反常的安静或躁动不安，以后逐渐转为入睡。

3.1.2 尿量观察 尿量是判断血容量的一个重要而且较为敏感的指征，可反映休克的严重程度，是休克期观察的重要指标。小儿连续每小时尿量如少于每公斤体重1 ml，即可定为少尿［1］。烧伤患者在未用利尿剂的情况下，每小时婴幼儿尿量应保持在10 ml左右，儿童为20 ml左右。低于此限可提示补液量不足;超过此限可能为补液过量或单位时间内输入量偏多，应减慢输液速度。

3.1.3 生命体征和皮肤观察 生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。小儿烧伤后常常出现脉搏快而细，多达180～200次/分，呼吸有时达60次/分以上或节律不整;血压降低，脉压＜20 mm Hg，严重者心音变钝，心率减慢;面色苍白，口唇、指、趾明显发绀，正常皮肤可呈花斑状，毛细血管充盈反应迟缓，肢端发凉。休克期尿量减少、烦躁不安是其主要表现，而心率、呼吸只能参考。因为哭闹时心率、呼吸变化范围极大，故应连续观察变化规律［1］。

3.1.4 呕吐物及大便的观察 休克期除随时监测生命体征外，还应观察呕吐物的颜色及有无黑便，烧伤早期反应重，上消化道的应急反应也较重，大便变黑，除去饮食的因素外，应及时送检。静脉滴注西咪替丁或奥美拉唑等，以防应激性消化道出血。

3.2 保暖 环境温度与小儿烧伤休克的发展有密切关系，寒冷往往加重休克，保暖十分重要。方法是:将患儿取平卧位，置于带有保暖护架的床上。我科采用南阳烧伤中心生产的小儿保暖护架，四周用无菌床围摭挡，可使床上温度保持在30℃ ～32℃，夏季为28℃ ～32℃，病房湿度为40% ～60%，可有效地保持患儿的肢端温暖，同时利于烧伤湿性暴露疗法的观察与护理。

3.3 保持呼吸道通畅并吸氧 由于小儿代谢率高，氧耗多而肺功能的代偿潜力又较小易发生缺氧，而且对缺氧的耐受力也较差，因此，在复苏过程中多采用面罩式持续低流量给氧。

3.4 防止交叉感染 隔离期间谢绝探视，室内工作人员也应适当限制，医护人员进入室内必须戴口罩、帽子、穿隔离衣、换清洁鞋，保持室内空气新鲜、流通。病房每日紫外线空气消毒两次，床旁桌、地面均用消毒液擦洗，病床上接触物品皆为消毒用品，污染潮湿后及时更换

3.5 保持静脉输液通畅 小儿穿刺比较困难，可采用留置针或穿刺部位夹板固定，以避免因哭闹、躁动时针尖脱落而耽误抢救，根据小儿尿量、心率变化控制好液体总量和速度，避免血容量不足或过量导致或加重脑水肿。

3.6 创面护理 减轻疼痛刺激，减少休克因素。患儿进入隔离病房后，调节室温在30℃ ～32℃，湿度40% ～50%，注意保暖，约束四肢，保持适宜体位，保证创面干洁，加强眼、耳、鼻及口腔护理。对于环形创面，防止受压过久，加重病情，每2～4 h轻柔翻身一次，进行创面换药处理。

3.7 惊厥的护理 各种原因如缺氧、休克、高热、脱水、过敏、败血症等均可引起高热惊厥发生。惊厥是危重烧伤小儿常见症状之一，若处理不当可因缺氧而危及生命，如患儿出现惊厥立即报告当班医生，给与对症治疗的同时将患儿平卧，头偏向一侧，用压舌板垫于两齿之间以免咬伤，及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，氧气吸入，药物或物理降温。

3.8 感染的护理 感染是创面愈合的最大障碍，并发高热引起惊厥和威胁生命，小儿伤后配合治疗差，创面难以得到保护，易感染，延长治愈时间，因此防止感染应贯穿治疗全过程，应尽早使用广谱抗生素，严格无菌操作，加强创面换药，及时更换被尿、便、呕吐物、分泌物污染的敷料，病房每天紫外线消毒，限制探视人员。

3.9 饮食护理 营养是创面愈合不可缺少的因素，所以要注意小儿饮食的调整，要保证足够的热量，饮食内容丰富，全面、均衡，并特别注意饮食卫生，预防消化道反应［2］。

3.10 休克期的护理 尽早建立静脉通道进行补液治疗。根据输液量制定输液计划，控制输液速度，在第一个24 h由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激，前12 h的速度不宜过快，应补一天总量的1/2或3/5，后12 h速度则可根据心脏的承受力和肾脏功能恢复情况，加快输液速度，输入一天总量的1/2。第二个24 h可均衡输入。第三个24 h则应严格根据尿量和休克症状决定量和速度［3］。特别是小儿易发生脑水肿，不应以大量饮水来满足患儿的要求。口渴需饮水时，可适量饮用烧伤饮料如ORS液或果味钾。

3.11 心理护理 小儿刚到一个陌生的环境，见到陌生的人，以及各种操作:如打针、换药等都引起患儿的恐惧心理。针对以上原因医护人员可通过面部和蔼表情，说话语气，声调及态度的温和等非语言方式与患儿沟通，消除其恐惧心理，进行每一项操作之前都要热情向患儿解释，主动争取他们的合作，只要病情允许，查房时可用手轻抚患儿背部、头部以消除患儿的紧张状态。实践证明，上述护理措施对患儿起到安慰作用，使患儿能顺利地接受湿润烧伤膏的反复换药治疗。

［1］ 黎鳌主编.烧伤治疗学.北京:人民卫生出版社，1995:434-436．

［2］ 黄跃生.烧伤后早期心肌损害的分子机制及防治研究进展．中华烧伤杂志，2004，20:257．

［3］ 徐荣祥.烧伤湿性医疗技术.中国烧伤创疡杂志，1997，3:29．