徐逢敏 林雪松 曹敏洁

1 病例资料

男性患者，55岁，体重60 kg。1997年4月体检发现丙型肝炎抗体阳性，肝功能正常，未进行治疗。2007年体检发现白细胞、血小板降低，于大连医科大学附属第一医院多次行骨髓穿刺检查，提示:局灶性造血功能不良骨髓象病理改变及病毒性肝炎所致粒细胞减少症(生成障碍型及成熟延迟型)骨髓象病理改变，诊断粒细胞少症，治疗后多次复查外周血白细胞波动于2.92×109/L～3.50×109/L，血小板波动于83×109/L～93×109/L。

2010年4月患者因出现乏力症状于我院检查，发现肝功异常，收入院治疗。入院查体:血压120/70 mm Hg，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，肝脏肋下、剑突下均未触及。辅助检查:肝功能:ALT86U/L，AST28U/L，总胆红素 18 μmol/L，血白蛋白46 g/L球蛋白33 g/L;抗HCV阳性;HCV RNA2.24×105IU/ml;HCV基因分型为2a型;甲胎蛋白1.94ng/ml;甲状腺功能正常;抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒抗体、抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等自身免疫抗体均阴性;血糖4.6 mmol/L;肾功能正常;血细胞分析:白细胞计数3.32×109/L，中性粒细胞1.12×109/L，血小板86×109/L，血红蛋白159 g/L;腹部B超检查提示肝组织回声增粗，胆囊壁毛糙，诊断为病毒性肝炎(丙型)慢性轻度［1］，粒细胞少症。

2 治疗经过

2010年5月4日开始抗病毒治疗，因患者合并粒细胞减少症，故给予低剂量重组人干扰素α-2b 1.2 mIU隔日一次皮下注射，联合利巴韦林1000 mg/d口服，同时给予利血生20 mg，3次/d口服。在整个治疗过程中面临的难点问题是患者白细胞及中性粒细胞下降明显，2010年5月10日(治疗第7天)血细胞分析结果:白细胞计数2.49×109/L，中性粒细胞0.75×109/L，血小板106×109/L，血红蛋白 148 g/L;当日起将重组人干扰素α-2b减量至0.9 mIU隔日一次皮下注射，并隔日一次(干扰素注射前)进行外周血白细胞及中性粒细胞计数检查，为确保患者能坚持治疗，只要患者中性粒细胞＜0.75×109/L，即给予1次重组人粒细胞集落刺激因子75 μg皮下注射;监测4周结果表明，患者于皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子后，次日检查白细胞及中性粒细胞计数均明显升高，而后逐渐下降，并于连续注射3次重组人干扰素α-2b0.9 mIU后，中性粒细胞即＜0.75×109/L。为减轻患者痛苦，根据患者变化规律，治疗6周后改为每6 d一次检查血细胞分析，并每月抽查一次粒细胞集落刺激因子注射后次日血细胞分析，直至疗程结束，结果均提示注射重组人粒细胞集落刺激因子次日白细胞及中性粒细胞计数均明显升高，而常规每6 d1次(注射重组人粒细胞集落刺激因子后，连续注射3次重组人干扰素α-2b0.9 mIU后)的血细胞分析白细胞及中性粒细胞均明显下降，且中性粒细胞均＜0.75×109/L，因此整个治疗过程中除常规抗病毒治疗药物外，一直配合应用重组人粒细胞集落刺激因子，直至疗程结束。

3 转归

治疗4周复查肝功能正常，HCV RNA低于15IU/ml，血小板恢复正常;此后治疗过程中监测肝功能、血红蛋白、血小板始终正常，HCV RNA持续低于15IU/ml。因为患者整个治疗过程干扰素用量过低，为确保治疗成功，降低复发风险，我们将疗程延长，至治疗60周，因皮疹逐渐加重，搔痒难以忍受，对症治疗无效而停药。停药后随访60周，丙型肝炎病毒持续低于15IU/ml，肝功能、血红蛋白、血小板始终正常，白细胞波动于3.72×109/L～3.95×109/L。

4 讨论

HCV感染是一个严重的社会和公共卫生问题，HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，因此应积极治疗，提高治愈率，才能延缓及减少肝硬化和肝癌的发生。干扰素联合利巴韦林是目前治疗丙型肝炎最有效的方法，据报道治疗6个月后平均显效率可达25% ～35%［2］。而干扰素联合利巴韦林治会导致患者血红蛋白、白细胞及血小板等降低，使得部分慢性丙型肝炎患者或者丙型肝炎后肝硬化患者的抗病毒治疗无法进行或不能顺利完成［3］。本例成功治疗结果表明，对合并粒细胞减少症的慢性丙型肝炎病例，采用低剂量干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗，可获得良好的转归，取得持久应答。但应注意在整个治疗过程中严密监测血细胞分析，根据检查结果合理应用重组人粒细胞集落刺激因子，同时还要注意到干扰素对于丙型肝炎抗病毒的量效关系，需要通过延长疗程来增加总的药物暴露剂量，提高持久应答率。此外，在治疗早期与患者进行充分的沟通，在整个治疗过程中给予患者足够的治疗依从性教育和心理疏导是使治疗得以维持的重要保证。

［1］ 中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2004，12(4):194-198．

［2］ 姚光弼，傅希贤，徐道振，等.重组复合干扰素治疗慢性丙型肝炎的临床研究.中华传染病杂志，2000，18(2):101-105．

［3］ 曹振环，柳雅立，郑艳红，等.不耐受标准治疗方案慢性丙型肝炎患者的低剂量干扰素治疗.中化肝脏病杂志，2012，20(1):20-24．