常兴亚

谵妄(Delirium)为多种病因引起的暂时性脑功能紊乱综合征，多见于老年住院患者，易与其他疾病混淆，为疾病严重和死亡之先兆。2009年10月至2012年3月我科应用奥氮平辅助治疗老年性谵妄患者31例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例中男23例，女8例，年龄61～73岁，平均66.5岁，病程6 h～8 d，均为急性起病，临床表现定向障碍24例，兴奋躁动21例，睡眠障碍19例，听幻觉14例，错觉12例，思维障碍10例，焦虑恐惧9例，记忆障碍7例，语言障碍3例;有明确诱因者27例，其中急性感染16例，水电解质紊乱7例，急性尿潴留2例，急腹症术后2例，4例无明确诱因。31例均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版及美国精神障碍诊断和统计手册第4版谵妄诊断标准，患者简明精神病量表(BPRS)评分(42.3±2.8)分，临床疗效总评量表严重程度(CGI-SI)≥3分;排除重性精神疾病或器质性中枢神经损害所致认知功能障碍者。

1.2 诊断标准 采用意识障碍评估法(CAM):①急性智力状态变化并有波动，比较是否急性变化，1 d中有无波动，是否晨轻暮重。②注意力不集中，观察患者交流和讲述病史时是否易转移注意力。③思维混乱，观察患者是否话不切题、词不达意或突然转移话题;注意记忆情况，有无幻觉。④意识状态改变，观察有无警觉、嗜睡状况，并与基线意识状态比较。具备1、2项，加上3或4项之一者即可诊断谵妄。

1.3 治疗方法 保持患者呼吸道通畅及水电解质、酸碱平衡，病房环境舒适、安静;针对诱因治疗原发病，同时给予奥氮平口服，初始剂量2.5 mg/d，每晚1次，逐渐加量至症状控制，维持剂量5.0～12.5 mg/d，症状控制后继续维持治疗1周。采用简明精神病评定量表(BPRS)、副反应量表(TESS)评定精神症状及不良反应。

1.4 疗效评定标准 用简明精神病评定量表(BPRS)于治疗前及治疗第1、2、3、7 d各评定1次。以BPRS减分率评定疗效:≥75%为临床痊愈、50% ～74%为显著进步、25% ～49%为进步、＜25%为无效，以临床痊愈和显著进步计为显效。

2 结果

治疗至起效时间1～3 d，至临床症状控制时间3～5 d;治疗1周后患者BPRS评分(23.2±3.5)分，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05);31例中临床痊愈13例，显著进步12例，进步4例，无效2例，显效率80.6%。治疗过程中出现嗜睡3例、头痛2例，均自行缓解，未影响治疗，治疗前后实验室检查未见明显变化。

3 讨论

老年性谵妄多见于住院患者，发病机制不明，神经递质功能障碍为致病基础，胆碱能功能障碍和GABA活性改变为发病主因。老年人高级皮层功能受损，中枢神经递质合成失常，脑血流量减少，在感染、创伤、心衰、卒中、呼衰、酸中毒、水电解质紊乱、硫胺素缺乏等条件下，丘脑-垂体-肾上腺轴对内稳态系统调节减弱，医源性因素如药物、麻醉、手术、血液透析等，也易诱发谵妄，早诊断、早干预可明显改善患者预后。

临床以急性认知障碍、病程波动为基本特征，在意识障碍基础上呈现注意力、认知、精神运动、睡眠-觉醒周期及情感障碍［1］。常急性发作，持续数小时或数日，患者意识障碍，注意力易转移、思维混乱、情绪波动、行为异常、出现幻觉、错觉，睡眠-觉醒周期紊乱，在24 h内有波动，多于夜间加重，病史、体检或实验室检查为一般躯体情况的直接生理性后果［2］。临床注意与痴呆、抑郁症、精神病以及高血压性脑病、脑供血不足、低血糖症、低氧血症等病变相鉴别。依美国精神病学学会第四版《精神病诊断和统计手册》(DSM-Ⅳ)诊断标准改良的意识障碍评估方法(CAM)使用简洁、可快速识别，诊断敏感性90% ～100%，特异性89% ～95%，为谵妄诊断金标准［3］。本病为患者预后不良之标志，应引起医护人员高度重视。

治疗需采取综合性干预措施，首先评价原发病影响，治疗原发病同时纠正诱因，尽量不使用药物治疗［4］，在非药物性治疗失败或患者有妄想或幻觉、行为激越，家属安抚无效时给予药物干预，酌情选用小剂量氟哌啶醇或非典型抗精神病药物。氟哌啶醇可迅速控制症状，但可出现严重锥体外系症状及副作用，个别患者出现心血管毒性反应。奥氮平选择性作用于中脑边缘系统DA通路，对DA和5-HT受体有双重阻滞作用，可有效改善患者症状及认知功能障碍，疗效与氟哌啶醇相似，但锥体外系副作用明显减少，治疗1周后各种评分下降优于同类药物，临床效能较高，不良反应轻微，且无需长期服用，停药无反跳，尤其适合老年人。本组31例患者中显效率80.6%，不良反应较轻微，效果满意。

奥氮平可显著改善老年谵妄患者的精神症状，临床应用安全、有效，因老年性谵妄死亡率与患者基础疾病、诱因、治疗过程等相关，出院后1年内死亡率较高，应注意密切随访。

［1］ 李桂亮.奥氮平与利培酮治疗脑器质性精神障碍的对照分析.精神医学杂志，2011，24(1):58-59．

［2］ Gole MG.Delirium in older patients:clinical prescntation and diagnosis.Rev Esp Geriatr Gerontol，2008，43(Suppl3):13-18．

［3］ Rompaev BV，Schuurmans M，J，Bossaert L，et al.A comparison of the CAM-ICU，and the NEECHAM Cnfusion Scale in intensive care deliriu-m assessment:an observational study in non-intubated patients.Crit C-are Med，2008，12:16-21．

［4］ Catie AG.Dentification and management of in-hospital drug-induced delirium in older patients.Drugs Aging，2011，28:737-748．