张玉祥

（云南省人力资源和社会保障厅 昆明 650200）

医保付费改革的几个着力点

张玉祥

（云南省人力资源和社会保障厅 昆明 650200）

分散化支付、被动买单、结算办法单一、缺乏相应监管机制等仍然是医保付费存在的主要问题。亟待通过加强对支付标准和支付方式的科学研究，建立以保方为主的团购谈判机制、实行奖惩并重的支付政策和加强监管等，全面系统地推进医保付费改革。

医保付费制度;问题;改革重点

医疗保险付费制度关乎医保运行的成败，对于深化医改有着十分重要的意义。一方面，可以实现医保基金的收支平衡，提高基金使用效率和保障参保人员待遇；另一方面，可以进一步规范医疗行为，推动整个医药卫生体制改革。

1 医保支付制度发展历程

云南从2000年启动城镇职工基本医疗保险制度以来，注重支付制度的实践探索，大体分为三个阶段。

1.1 按项目付费为主阶段

从启动至2002年，各统筹地区基本上实行单一的按项目付费。优点是，对于医保管理部门来说，使用范围广，不需要进行大量的数据测算。对于医疗机构和医生来说，不必考虑治疗成本问题。这种付费方式有利于改革初期制度平稳起步。但缺点是诱导过度医疗。

1.2 总量控制，探索不同结算办法阶段

从2003年开始，随着参保人数的不断增加，医保基金规模的不断扩大，省里及时研究制定了《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》。各地结合实际开展了不同付费方式的探索。

1.2.1 在加强预算管理基础上实行总量控制。针对医疗费用上涨较快，医保基金出现赤字的情况，省本级、昆明、玉溪、红河、文山5个统筹地区采取总量控制的办法，根据统筹基金收入情况，确定年度内用于支付的住院统筹医疗费用总额。其主要优点是，有效保证了基金的安全运行，避免出现基金赤字。同时向定点医疗机构提前公布总额预算，定点医疗机构可自觉控制医疗费用，降低管理成本。

1.2.2 探索按单元付费方式。省本级、昆明、曲靖、玉溪、丽江、楚雄、红河、大理等8个统筹区先后探索按单元付费方式，即对住院费用进行定额结算，超过定额部分由医疗机构分担，不足定额按实际费用支付。这种结算办法操作简单，工作效率较高。同时能在一定程度上限制医疗机构滥用昂贵药品及不必要检查等现象的发生，控制医疗费用，确保基金收支平衡。缺点是重复住院、分解住院情况时有发生。

1.2.3 探索按病种付费。昆明、玉溪、楚雄、红河、保山、版纳等6个州市先后制定病种结算标准，开展按病种付费结算办法，结算病种数共计27个。通过开展单病种结算，能在一定程度上调动医疗机构和医务人员积极性，按照医保政策与合理诊治相结合的原则，合理提供医疗服务。缺点是病种界定难度大，容易造成诊断升级。

1.2.4 探索按人头付费。2007年居民医保启动，大学生门诊医疗费用按人均30元包干给校医疗机构使用，负责大学生门诊常见病和多发病的诊治。

经过几年的运行，原有支付制度在控制医疗费用快速上涨，确保医保基金总体收支平衡方面发挥了一定作用。但也逐步暴露出一些问题，最突出的是住院率逐年上升、次均住院费用逐年增加等，医保基金使用效率不高，运行风险逐步显现。

1.3 全面系统推进付费制度改革阶段

2009年以来，云南把医保支付制度改革放在医疗保险制度建设和深化医改的大局中来谋划，制定了《云南省医疗保险付费方式改革实施方案》，协调、指导全省开展付费制度改革。同时确定医保付费改革的省级重点联系城市。实施方案的核心内容是“完善制度、创新机制和提高服务效率”。

制度建设着力突出三个要点。一是要建立复合式付费体系，全面推进按病种付费、试点开展按人头付费、结合精确预算管理探索总量预付；二是建立完善基金预算管理，实行医疗保险付费总额控制；三是完善服务协议管理制度，健全医疗保险服务监控指标体系，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督制约作用，确保医疗服务质量。

机制创新着力建立谈判机制和风险分担机制。综合考虑基金支付和参保人员个人负担能力，发挥集团购买优势，确保付费制度改革后，不增加参保人员个人负担。

提高服务效率的着力点是优化经办管理流程，提升医保拨付效率，缩短医保经办机构结算拨款周期。

为推动按病种付费，开展了临床路径单病种付费标准的课题研究。从《卫生部临床路径（2010-01-10版）》中选择了部分病种，经过测算理论收费标准、征求各级医院意见、抽查本省实际费用数据、比对全国27个省（市、区）共82个统筹区46.6万个病例的病种费用全国平均值等程序，多次进行专题研究和科学测算，最后确定了64个临床路径明确的病种费用结算参考标准，发布供各级医保经办机构制定单病种结算办法和标准时参考使用。这不仅对推进临床路径、规范医疗服务行为将发挥积极作用，也是改革医保付费制度、提高医保基金使用效率、降低参保人员负担的重要措施。

2 付费改革存在的问题和难点

2.1 分散化支付情况突出

目前云南基本医疗保险制度仍按职工、城乡居民分块运行，不同的保险制度实行不同的支付制度。统筹层次虽然从县级提高到州市级，支付集中度有所提高，但仍然比较分散，全省16个州市至少有5 、6种不同支付方式及多种配套结算办法。有的地区一个中心医院要与多个不同经办机构进行结算，政策不一，支付方式、途径和标准不同，多头结算、分散支付，整个支付制度缺乏完整性和科学性。

2.2 被动付费局面仍未扭转

一方面，虽然经办机构与医疗机构签订了协议，但协议事前约定行为少，事后管理行为多，对违反约定的行为，没有严格有效执行缓付、部分支付、拒付甚至取消定点不再购买其服务的手段；另一方面，医保管理部门作为参保人员的委托人，以团购者的身份与医疗机构、药品供应商进行谈判的机制尚未形成，仍然充当事后买单付账的被动角色，基金购买作用不明显。

2.3 结算办法仍然单一

全省2010年全面实现州市级统筹后，仅昆明、玉溪、红河、楚雄等地实行了复合支付体系，其余统筹区仍然采取单一的结算办法，按项目结算和定额结算仍然是主要方式，没有形成以总额预付为主的支付格局，基金管理效率不高。实行总量控制的州市，也仅是制定了年度总量控制指标，没有精确预算到每一个定点医疗机构，因而对医疗机构没有形成预付压力；加上基金结余目标约束不规范，控制时紧时松。

2.4 缺乏相应的监督制约机制

监管能力严重不足，影响参保人员待遇的实现和基金使用效率的提高。在具体实践中，对某一特定结算办法没有及时制定相应的管理制约办法，导致结算办法弊端显现。如实行定额结算的统筹区，普遍发生分解住院人次，推诿重症患者，转移住院费用到门诊的情况；实行病种结算的统筹区，则有提高诊断级别、推诿重病人、分解病种的现象。这些问题均导致参保患者负担加重，基金使用效率下降。

2.5 支付标准未形成动态调整机制

如病种结算主要按照ICD10编码分类、以历史数据为依据进行测算，只能对费用控制发挥作用，无法保证医疗服务质量。加上纳入结算的病种数量少，各统筹地区之间病种种类和病种标准差异较大，可能会发生在同一医院治疗同一种疾病因参保人员所在统筹地区不同而支付标准完全不同的现象。同时，对影响支付标准的客观条件研究不够，未形成与经济发展水平、物价水平、医疗消费相适应的动态调整机制，现执行的标准与客观实际存在差距。

2.6 采用新支付方式的实施条件不成熟

由于医药卫生领域其他方面的制度架构阻碍付费制度改革的前行，例如实施基于临床路径的单病种付费方式，目前已经确定临床路径的病种数量有限，且仅在部分地区部分医疗机构推行。国际上行之有效的支付方式DRGs,还需要在疾病诊断分组等基础性工作上先积累经验。

3 全面系统推进付费改革的思考

支付制度改革不仅仅是单一支付方式的变革，也是整个支付原则、支付范围、支付标准和支付手段的全方位配套改革。因此支付制度改革不可一蹴而就，是一个长期艰巨复杂的过程。笔者认为，医保支付制度改革应抓住以下4个方面着力推进。

3.1 开展以保方为主导的团购谈判，实现互利多赢

通过统筹城乡医疗保障制度，进一步提高统筹层次，整合经办资源，实现集中统一管理，既提高集中支付度，又促使医保管理部门具备代表参保人与医疗机构平等对话的资本和能力，变被动买单为主动团购，通过谈判确定医保支付的合理标准和方式，兼顾医、患、保三方面的诉求，达到互利多赢的目的。谈判的内容可以是总量指标，例如将统筹区的总量预算指标通过谈判具体到每一家定点医疗机构；也可以是支付标准，例如单病种支付标准、定额结算标准，在科学测算基数上应结合实际，与定点医疗机构谈判，确定实际支付数额和双方分担比例；还可以是结算方式、考核指标，甚至是支付内容等。

3.2 开展对支付方式和支付标准的科学研究

坚持医疗保险基本方针，核心是保基本，目标是可持续，根本目的是人人享受公平的基本医疗保障。为此，付费制度改革应依据医疗保险“保基本”的筹资能力，坚持现有“三目录”的支付原则和支付范围，选择与之相适应的付费方式组合。当前总体发展模式是：在地区总额预算下，住院实行病种结算，门诊实行按人头结算，探索预付制。但要注意从实际出发，灵活应用，有机组合。同时，要围绕不同结算方式，开展支付标准的研究，如果支付标准不合理，任何结算办法都发挥不了其约束和激励的作用。在研究病种支付标准时，要充分利用卫生部门实施临床路径的时机，研究同病种不同地区结算标准差异的原因和改进措施，研究病种结算指标与病种医疗成本的关系等。在制定总额预付标准时，要注意研究不同统筹层次或具体每个机构总额预付指标确定的原则和方法等。同时制定相应考核指标，对支付方式进行实时评价与分析，对支付标准进行客观评估、动态修正，以此加强支付方式的合理性、适用性。

3.3 实行奖惩并重的配套政策

实施按病种、按人头等打包付费方式时，要坚持“超支自理、结余归己”的核心运行原则，摒弃现有支付政策中含有超支不完全自理、结余不完全归己的条款。除奖惩并重外，在制定支付政策时，也应注意适度弹性，例如在实际考核指标与预算指标比较时，对超预算的合理部分给予部分或全部支付。

3.4 强化监管，确保支付绩效

在制定病种结算标准的同时，明确监督内容与重点。实行按病种付费、按人头付费、总额预付，要把监管重点放在检查推诿疑难重症病人、诱导病人住院、分解住院次数、不符合出院标准、减少必要医疗服务提供等方面。同时，要监管参保人员个人负担比例，不能因改革付费制度导致个人负担加重。

[1]人力资源社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见(人社部发[2011]63号)[E].2011.

[2]胡爱保,王满红,李素琴.基本医疗保险费用支付方式的多元化探讨[J].中医药管理杂志.2011,19(3):253-254.

Acting point for Payment System of Basic Bedicine Insurance

Yuxiang Zhang (Bureau of human resource and social security of Yunnan Province, Kunming, 650200)

There are some problems in Payment System,such as dispersive payment,passive payment,haploid mode of settlement,lack of supervisory mechanism. To solving these problems and promoting the refome of payment system,we must emphasize four respects such as studing and improving of pay criterion, innovating talking mechanism, practising payment policy focus on encouragement and chastisement, enhancing the surveillance.

payment system, problems, acting point

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.13

2012-2-9

张玉祥 ，云南省人力资源和社会保障厅副厅长，分管医疗保险工作。