谭国明 王 原

（苏州市社会保险基金管理中心 苏州 215006）

医疗救助与基本医保一体化运作模式及实效
——基于苏州市的实践

谭国明 王 原

（苏州市社会保险基金管理中心 苏州 215006）

依托于医疗保险制度和经办管理体系的发展完善，着眼于方便、快捷、公平、合理的服务好百姓，苏州市逐步构建起“保费补助、实时救助、年度救助、专项救助”四位一体的医疗救助体系，将原来各部门分而治之的救助对象整合起来由社保部门扎口管理，在为参保人员提供基本医疗保险待遇的基础上，为大病、特困人员增加“一卡”保全程的医保救助待遇，有效提升了社会各类人群抵抗疾病风险的能力，并成为公平、便捷的医保管理体系的重要组成部分。

医疗救助；医疗保险；一体化

苏州市2002年颁布《苏州市区特困人群医疗救助管理办法(试行)》（苏府[2002]36号），开始探索对特困人群的医疗救助办法；2004年出台《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》（苏府[2004]109号），对年度自负医疗费用超过1万元的参保人员给予一次性医疗救助；2008年又以1号政府令形式，规范完善社会医疗救助制度，对医疗救助范围、对象、条件、待遇等进行了全面整合，构建集“保费补助、实时救助、年度救助”三位一体的全程式救助体系，并率先建立了以城镇职工和城镇居民基本医疗保险为基础，以惠民医疗和医疗救助为补充的新型医疗保险体系。2011年，政策进一步向低收入家庭困难人员倾斜，推出年度“专项救助”。至此，苏州市“四位一体”的社会医疗救助体系正式确立。

1 “四位一体”的构成

“四位一体”的医疗救助体系，是在基本医保的基础上，集合公共资源，提升政府公共服务效能，形成更为健全的社会保障体系，增进民生福祉。

1.1 保费补助。2005年正式实施，对市区参加居民医保和学生医保中的困难人员（包括低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、优抚对象、重症残疾人以及持有《残疾人证》且父母没有工作的残疾学生、家长为特困职工的学生），由各统筹地区本级财政提供全额医疗保险费补助。目前，按救助对象参加险种年度缴费标准的不同，分别享受80-420元不等的参保补助金额。持有民政部门核发的最低生活保障救助证件的参保大学生均可享受该项优惠政策。

1.2 实时救助。2008年正式启动，市区参加各类社会医疗保险且持有民政部门、总工会核发的社会救助证件的人员以及特困职工中的重病患者均可申报享受。特困人员在苏州市公惠医疗机构就医时免收普通门诊挂号费和诊疗费；门诊费用自负部分在2000元范围内的享受80%的救助；住院起付线费用全额补助，其余自负部分享受80%的医疗救助；居民医保参保人员中的救助对象，每一结算年度发生的住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线以上的自负部分，由医疗救助金补助95%。就医时，可直接划卡享受实时救助待遇，免除了个人垫付、费用报销的环节，真正方便了患病人员。

1.3年度救助。2004年启动，于每年1月对自负费用负担过重的参保人员年终予以医疗救助，救助标准按照自负费用分档次确定，自负费用在同一金额范围的人员享受同样金额的年度救助金。年度救助实施以来，救助门槛逐年降低，救助标准不断提高，更加体现了政策的公平性，救助受益面进一步扩大。

1.4 专项救助。2011年始，对市区低收入家庭人员提供年度专项医疗救助。市区家庭共同生活成员人均月收入在苏州市低保标准2倍以内，全年医疗费用自负金额符合当年市区年度医疗救助金发放条件，且未享受实时医疗救助的低收入家庭人员，可按全年医疗费用自负金额的60%计发一次性年度专项医疗救助金。救助范围由救助个人扩大到家庭，救助半径再次扩展。

2 救助与医疗保险一体化运作

2008年，《苏州市区社会医疗救助办法》（苏府[2008]1号）正式实施，首次从制度和管理上实现了社会医疗救助职能的整合，并由市社保中心对社会医疗保险、社会医疗救助实行“一体化”管理，从而建立起适应各类人群、多层次的社会医疗保障体系，在全国首创了社会基本医疗保险与社会医疗救助相结合的新机制。

2.1 范围对象一体化。社会医疗救助体系秉持了“统筹城乡、覆盖全民”的理念，随着医疗保险制度向城乡各类人群的延伸扩展，医疗救助的受益人群也随之扩大，包含了单位在职职工、灵活就业人员、“协保”人员、退休人员、城镇居民、上世纪60年代精简退职人员、征地保养人员、少年儿童、大学生等社会各类人群。同时，医疗救助对象不单独设户籍限制，与参保的户籍要求完全一致，凡是符合相关条件参加医疗保险的人员（包括参加职工医保、学生医保的外地户籍及外籍人员），均可享受一视同仁的医疗救助待遇。2009年度，参加职工医保的英国人Jeffrey就曾领到1100元年度医疗救助金。

2.2 管理部门一体化。医疗救助体系将卫生、民政、工会、残联等多个部门分散管理的医疗救助职能有效整合，并由社保部门实行社会医疗保险和社会医疗救助“一体化”管理，彻底改变了原先“政出多门、分而治之”的现象，解决了多头管理、多种救助造成的待遇享受不均的问题。目前，各部门在医疗救助工作中职责分工明确，社保经办机构为持证人员办理参保登记，并根据持证类型为其办理医疗救助登记手续，发放医保卡，纳入社保信息系统管理并提供就医、费用支付、咨询等公共服务，同时负责对救助基金的管理。民政、总工会、残联等部门负责对困难人员进行认定和年审工作。

2.3 待遇享受一体化。目前“四位一体”的医疗救助体系，根据不同类型的参保人员可概括为两类：一是对全体参保人员提供的“普惠型”的医疗救助，即对个人自负费用负担过重的大病和重病患者，再给予一定金额的一次性补贴；二是对经民政部门、总工会、残联等部门认定的特困人群提供“特惠性”的医疗救助，参保阶段享受免缴医保费，就医阶段在享受基本医疗待遇的基础上，享受更高水平的报销比例及挂号费、住院起付线等费用的减免，完全解除了困难人员的后顾之忧。基于这两种类型构建的医疗救助体系，有效保证了相同类型的参保人员享受相同标准的救助待遇，不会因为信息不对称等原因造成待遇的不公平；同时又满足了不同层次的参保人员对救助待遇的需求，提高了基金使用效率。

2.4 流程方式一体化。一是特困人员审批与医疗救助申报同步管理，每年度新获得特困证的人员，医疗救助可进行实时申报，及时享受待遇。二是就医、救助“一卡化”，救助对象的医疗保险卡既有医疗保险功能，又有医疗救助功能，实现了一个系统、一张卡、一次完成医疗行为和医疗救助，享受年度救助和专项救助的人员，由医保信息系统自动比对生成发放名单；实时医疗救助人员可直接在苏州市区救助（公惠）医疗机构划卡就医，费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要费用垫支。三是对就医过程全程救助，参保时进行事前保费补助，就医时实时救助对象同步享受事中救助，费用结算后每年医疗费用负担过重、超过规定金额的可享受年度和专项救助等多次补偿。

3 市区医疗救助体系取得的实效

3.1 各类参保人员共享发展成果

数字见证实效。几年来，“一体化”医疗救助体系减轻了困难群体就医负担，提升了民生幸福指数，为构建百姓的“幸福新家园”发挥了积极作用。

保费补助方面，从2005年至今，共有55522人次享受了保费补助，免缴金额达974.5万元。

实时救助方面，从2008年实施以来，共有52878人次享受了实时救助，累计支付15473万元。从历年享受情况看，实时救助享受人数逐年增加，分别为2008年11463人、2009年13897人、2010年14091人和2011年13427人；个人自负率连年下降，分别为8.3%、7.7%、7.5%和5.5%；实时救助对象发生门诊、住院合计人次成倍增长，分别为39783人次、78309人次、97722人次、125122人次；救助基金支付金额增幅明显，分别支付563.9万元、1202.1万元、1599万元和2103万元；定点医疗机构从最初的13家增加至目前的19家。

年度救助方面，自2004年实施以来，共有45427人次享受救助，累计发放金额达8030万元。救助门槛逐年降低，救助标准不断提高，救助受益面进一步扩大，救助人数从2004年的573人增长到2011年的14672人，发放金额也从21.4万元增长到2494.86万元，增幅分别达到25倍和116倍。

专项救助方面，2011年度共有529名被救助对象享受年度专项医疗救助，发放专项救助金额311.74万元，与2010年实施首年的254人和149.85万元相比，救助力度明显加大。

3.2 提升了管理水平和经办效率

“一体化”的医疗救助政策和经办管理，充分调动和发挥了社保经办机构四通八达的管理服务网络的功能，一方面通过纵联市、区、街道、社区的四级社保经办网络，方便救助对象就近办理参保登记，简化了申报流程，提高了经办效率；二是通过社保经办机构与定点医疗机构的信息系统，使救助对象只需划卡便可自动享受相应的救助待遇，完全实现了信息化、精确化管理，提高了经办管理水平；三是利用现有的医疗稽查队伍和管理办法，将对医保救助对象和定点救助医疗机构的监管和稽查纳入医保稽查整体工作当中，有效防止对救助基金的滥用和浪费，避免过去“分而治之”时待遇发放单位只管发放不管监管的问题。

3.3 增强了社会保险政策吸引力

将参加社会医疗保险作为享受医疗救助待遇的前提条件，规定只有及时参保、按时缴费，才能享受同步的医疗救助待遇，促使社会各类人员，特别是特困和大病人员提高了参保意识，增强了社会保险的吸引力。同时，医疗救助基金由社保经办部门纳入统一管理和支付，有利于医保基金的整体规划和管理，科学确定医疗救助待遇，使其成为基本医疗保险待遇的有益补充，增强了政策的透明度和公信力，也提升了社会各界对社会医疗保险的关注和认可。

3.4 推动了社会公平与正义

对社会各类人员提供一视同仁、“一体化”医保和医疗救助待遇，并给予均等可及的医疗保险就医、咨询、个人信息查询服务，充分体现了医疗保险管理“公平、正义、共享”的宗旨，有利于切实维护与实现社会公平与正义，从而为构建“和谐苏州”贡献力量。

[1]苏州市医疗保险政策文件汇编（2008年版)

[Z].苏州：苏州市劳动和社会保障局,2008.

[2]雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨[J].卫生经济研究,2008(5):3.

Overview of the Integration Mode and Effectiveness on Suzhou's Medical Aid and Basic Medical Insurance

Yuan Wang, Guoming Tan (Suzhou Social Insurance Fund Management Center,Suzhou,215006)

Relying on the development of the medical insurance system and the operation management's improvement, Suzhou has gradually built up a four-in-one medical aid system, which are "premium assistance,real-time relief, annual relief and assigned aid".It integrates the assistance objects who are scattered around different departments to the social insurance departments now. On the basis of offering basic medical insurance to the insurants, we also offer medical insurance to serious illness, poverty- stricken people "one card", which can ensure full health insurance. It has effectively increased the society's capability of disease resistance, and become an important part of the fair, convenient health care management system.

medical aid, medical insurance, integrated management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.8

2012-3-21

谭国明，苏州市社会保险基金管理中心主任，主要研究方向：社会保险各险种经办管理与发展。