文/王东进

统筹与分担：最基础最关键的机制

文/王东进

温家宝总理在今年的《政府工作报告》中指出，我国“全民医保体系初步形成”，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。健全，首先应从体制机制上健全。因此，一定要抓住当前有利时机，本着“要事第一”的原则，下决心把基金统筹和责任分担这两个最基础、最关键的机制建立健全起来，筑牢支撑医保制度大厦的根基，确保我国医保制度能够平稳健康运行和可持续发展。

（一）

时下，在基本医疗保险制度建设的宣传上，存在一种偏好：无论官方言论，还是媒体舆论，讲得最多、强调最烈的几乎都是扩大覆盖范围、加大财政投入、提高保障水平、“扩大受益面”、“方便最大化”等。而对如何坚持“保基本、强基层、建机制”的方针，坚持权利与义务相对应，坚持规范科学精确管理则很少强调，对基金统筹和责任分担——基本医疗保险制度两个最基础、最关键的机制更是鲜有提及，没有向广大参保者说清讲明，以便使民众逐步树立正确的参保理念，承担应有的保障责任。这种“木匠的斧头——一边砍”的倾向，是对基本医疗保险制度的片面解读，不利于引导民众树立正确的参保意识，不利于在全社会形成科学健康的保障氛围，不利于医保制度的可持续发展。到头来，不仅政府财政将不堪负重，医保制度难以为继，百姓的保障权益也将受损。

因此，全面准确地向广大民众讲清基本医疗保险制度的基本原则、基本内涵和发展规律，讲清政府和个人（家庭）各承担什么责任，使广大参保者树立起正确的参保意识和行为规范，才是正确的抉择。

（二）

作为社会保障体系重要内容的基本医疗保险制度，既要遵循社会保险的一般规律和基本原则，又要遵循其特殊规律和发展逻辑。基本医疗保险有别于其他保险的特征主要有三个：一是基金的适度统筹，二是保障责任的合理分担，三是引入第三方付费制度。正是这三大特征、三大机制，支撑着基本医疗保险制度，使其得以稳健运行和可持续发展。

笔者曾撰文表达过要“牢牢抓住支付制度改革这个中心环节”的必要性和重要性。于此再就“统筹与分担：最基础最关键的机制”谈一些个人的认识，与大家讨论交流，以期引起各方面对建机制，尤其是建立健全基金筹集机制和责任分担机制的高度重视。

（三）

基本医疗保险基金实行社会统筹，其实质就是依靠广大社会成员的力量帮助少数社会成员抵御因疾病造成的经济风险，就是运用“大数法则”功用化解“小概率”事件造成的困难。换句话说，就是用多数不生病（或不生大病）的人缴纳的钱给少数生病（主要是生大病）的人治病。社会统筹所体现的是一种社会责任、社会公德，而不是追求回报的投资，是“我为人人，人人为我”的社会文明与进步。同时，社会统筹又给所有参保者解除了后顾之忧，营造了公平的保障机会，因此而形成的是“最好不生病，生病也不怕”的社会保障新理念和社会稳定和谐的新局面。

（四）

基本医疗保险实行责任分担，既是社会保险权利与义务相对应原则的体现，同时又是医疗保险特殊规律使然。医疗保险的责任分担体现在医保基金筹集和医疗费用支付两个环节。国际国内医疗保险理论研究和实践都反复证明，保障责任合理分担所形成的机制，不仅明确界定了用人单位（政府）与参保者个人（家庭）的责任，而且具有正确引导医疗、就医行为，遏制过度医疗和费用不合理增长，确保医保基金收支平衡、制度平稳运行和可持续发展的特殊功用。这便是世界上多数国家和地区选择基本医疗保险制度，拒绝由政府包揽的所谓福利计划的根本原因所在。

（五）

这些年，尤其是“新医改”三年来，医保制度建设突飞猛进，政府投入大幅增加（居民医保和新农合个人补贴由最初每年的40元，增至240元），保障水平不断提升（居民医保和新农合政策范围的报销水平由初始时的30%-40%，提升至70%左右，最高支付额由居民可支配收入和农民年纯收入的4倍提高到6倍，且不低于5万元），直追筹资水平高出其5-10倍的职工医保的报销水平。推行“一卡通”，解决异地就医结算报销等问题，最大限度地为参保者提供优质服务，等等，这些惠民举措受到群众的普遍欢迎和赞誉。

但是，衡量一项政策举措，尤其是一项基本社会制度的优劣得失，不仅要看一时一事，更要着眼长远，更要关注制度的可持续性。如果从全局和长远的角度审视，医保制度建设，尤其是城镇居民医保和新农合由于制度设计的缺陷（若不及早完善、优化），确实存在难以持续发展的隐忧。最突出的问题就是基金统筹和责任分担两个最基础、最关键的机制的缺失或失范。

在基金筹集上，至今尚未明确政府与个人（家庭）责任如何分担，各自承担的资金应占多大比例，筹资上调的依据和比率是什么。政府对参保者的补贴由年均40元增至240元，增长了6倍，而个人缴费却未相应增长，即使增长也没有明确的占比要求。导致一些地方的参保居民个人缴费只占基金的10%-15%，有的地方干脆个人不缴费，或者“先缴后退”，还美其名曰“增强政策的吸引力”。政府提高补贴标准和报销水平，缺乏科学的测算和论证，也没有进行“试错”试验，基本上是“行政决策”而非“机制决定”，带有一定的“行政”、“感情”色彩。既往的历史告诉我们，但凡类似之举，难以行之久远，容易因客观情况的变化或工作重心的转移而发生改变。进一步讲，政府与个人责任不明晰、不匹配的筹资办法，容易给百姓以不合理的心理暗示和预期：使人感到医保筹资是政府的事，政府拿多少钱都是理所应当的。遂养成一种依赖心理，渐渐淡化个人应承担的保障责任，甚至对个人缴费产生抵触情绪。西部某县轰动一时的“全民免费医疗”，虽名不副实，但在一定程度上迎合了这种不合理的心理需求，在建设全民医保的道路上造成了一定的混乱与误导。

在费用分担上，城镇居民医保和新农合至今也没有一个明确的占比规定，多是强调要不断提高统筹基金的报销比例。近几年，在大幅度提高报销比例之后，现在又提出报销比例要和职工医保一样达到75%（须知职工医保的筹资水平是居民医保和新农合的好几倍）。更有甚者，有些地方职工医保报销比例已达85%，居民医保与新农合报销已达70%以上了，还要求再提高报销比例。事实上，报销水平的适度性体现基本保障的“基本”性，报销的比例并非越高越好。报销水平过低，保不了基本，个人负担不起；报销水平过高，对医疗和就医行为缺乏约束力，不利于合理控制医疗费用，不利于树立节约费用意识，不利于制度平稳运行和可持续发展。目前国际上公认的费用分担比例是：个人费用负担25%左右为宜。有资料显示，一些经济发达国家（如日本等）个人负担的费用都在30%左右。而我国的台湾地区，则因个人负担费用过低（大体在10%左右），导致居民医疗需求过度释放（全台湾2300万人平均一年就诊达15次，为世界之最），医保基金入不敷出，不得不一再扩大筹资范围，提高筹资标准，使当局背上了沉重的财务“高压锅”，应当引以为戒。

（六）

温家宝总理在今年的《政府工作报告》中指出，我国“全民医保体系初步形成”，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。健全，首先应从体制机制上健全。因此，一定要抓住当前有利时机，本着“要事第一”的原则，下决心把基金统筹和责任分担这两个最基础、最关键的机制建立健全起来，筑牢支撑医保制度大厦的根基，确保我国医保制度能够平稳健康运行和可持续发展。

建立健全基金统筹与责任分担两大机制，从指导思想到政策举措上，要把握好以下六个要点。

一要认识重要性。一定要认识到筹资机制与分担机制是支撑医保制度的两个最基础、最关键的机制，切不可等闲视之。如果这两个机制缺失或失范，整个医保制度就难以维系。所谓基础，统筹基金是医保的物质基础，没有一定的基金支撑，哪怕是最低的保障也无法施行。古人说“多钱善贾，长袖善舞”，有了雄厚的基金才有做好保障的物质基础。所谓关键，适度的筹资和合理的分担，是正确引导就医、节约费用、提高基金使用效益的调节机制和制衡机制。因此，一定要充分认识建立健全这两大机制的极端重要性，任何情况、任何时候都不可罔顾，不可或缺。

二要坚持适应性。无论基金筹集还是费用分担，都要从我们的国情出发，要与社会主义初级阶段生产力水平和民众收入水平、医疗消费水平相适应。切不可“今天办明天的事，穷人办富人的事”。

三要把握适度性。所谓适度性，就是以“保基本”为度。这既是基本医疗保险制度的核心，也是筹资和分担机制的要义。适度性体现在筹资的范围（即统筹层次）和筹资的额度两个方面。统筹层次过低（如县级），则难形成“大数法则”效应；统筹层次过高（如省级），虽然有了“大数”，但又会因就医选择范围增大和医疗消费水平提升，经办管理、监督掌控难度加大，给基金收支平衡造成更大的压力。因此，就我国多数地区而言，目前医保应以地市级统筹为宜，俟今后经济发展条件允许时再行省级统筹。在筹资的额度上亦然，过低则不足以保基本，过高则政府和个人（家庭）都难以承受，难以持续。只有适度，才有生命力和后续力。

四要力求规范性。作为一项基本的社会制度，务必统一规范。只有统一规范，才能体现普遍性、公平性和可及性。在筹资的对象、筹资的范围、筹资的基数、筹资的比率、缴费的年限、分担的占比等方面，都要作出明确的规定。就目前来说，国务院1998年的44号文件关于建立职工医疗保险的决定则是可资借鉴的范本。鉴于我们国家大，经济发展水平不平衡，情况复杂，这种规定应该是统一性与灵活性的结合。基本原则、框架、政策是统一的，具体标准、办法又可以因地制宜。这样既给地方制定更加符合当地情况的具体政策留有空间，又为形势发展进一步健全保障体系留有余地。

五要保持稳定性。社会保障是社会的安全网、稳定器，保持政策特别是筹资水平、保障水平的稳定性至关重要。政策稳则人心稳。在当前形势下，尤其要把握好“稳中求进”的总基调，在务必“维稳”的基础上积极“求进”。实践反复证明，每一次医保政策的调整都会引起人心的浮动，都会刺激医保需求的过度释放，给医保基金、医疗资源造成冲击和浪费。因此，筹资水平、分担比例、报销水平等的确定务必谨慎从事，务必经过深入调研、科学论证，方可出台。但是，一经确定，就要保持相对稳定，保持政策的连续性。切不可假“创新”、“完善”之名“朝令夕改”，频繁调整政策。那样，无论是对大众的医疗消费预期，还是制度的平稳运行都是有害无益的。

六要增强紧迫性。常言道，“君子慎初”，“思其始而成其终”。包括医疗保险在内的社会保障制度，都有一个福利不可逆的刚性效应。因此，最好在进行制度的顶层设计之初，就把“四梁八柱”等要件安排得当，以免日后“返工折腾”。诸如涉及参保者筹资与分担这些切身利益的问题，调研、测算、论证要缜密周全，步子要稳，但“定型”要快。特别是筹资与分担机制的建立健全，一定要有紧迫感，一定要及早筹谋。如果久拖不决，很容易在参保群体和相关机构中产生路径依赖和福利偏好，将会影响制度的正常运行，甚至成为社会不和谐、不稳定的因素。到那时再来“补课”，其难度、其成本就太大了，这绝非危言耸听。常言说得好，虽无近忧，应有远虑。早作决断，及早规范，较为主动，对医保事业的可持续发展也较为有利。

（作者单位：中国医疗保险研究会）