苏 伟

（成都市医疗保险管理局 成都 610031）

城乡早统筹 百姓早受益
——基于成都市城乡医保一体化的实践

苏 伟

（成都市医疗保险管理局 成都 610031）

成都市自2009年实施城乡医保并轨，将原来同时运行的7项制度整合为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度。形成了以两大制度为支柱，大病互助保险为补充，缴费和待遇标准多层次、保险关系转移接续全市无障碍的城乡一体化医疗保障体系。

医保城乡统筹；制度完善；保障能力

作为全国首批统筹城乡综合配套改革试验区的成都市，医疗保障在全国率先走出“制度架构城乡统筹、待遇标准城乡衔接、经办管理城乡统一”的路子，实现了城乡早统筹、制度早完善、百姓早受益的制度建设目标。

1 逐一突破，建立覆盖全民的基本医保制度

2003年以来，成都市围绕保障全民“病有所医”的目标，在巩固完善城镇职工基本医保的基础上，不断扩大参保面，本着“先解决从无到有，再解决从有到好”的思路，着力弥补城乡居民医保制度缺失。针对城乡各类人群的特点，采取不同的政策措施，逐一突破，逐个纳入。到2007年，先后为农民工、少儿、被征地农民等6类人群分别建立了医保制度，再加上职工医保，形成7项基本医保制度同时运行格局，实现了城乡居民全覆盖。

相继建立的各项医保制度适应了不同人群的基本需求和经济承受能力，其突出特点是可行性强，为快速解决各类人群医保制度从无到有发挥了积极作用。2003年3月实施的农民工综合社会保险制度，使参保农民工在与城镇职工同等享受住院医疗保险待遇的基础上，还享有门诊个人账户和生育补贴；2004年3月实施的新型农村合作医疗制度，有效缓解了农民看不起病的难题；2004年初，按照“先保后征，应保尽保”原则实施的被征地农民社会保险制度，一举解决这个群体老有所养、病有所医和失业保险问题；2005年8月实施的少年儿童基本医疗保障制度，成为继上海、北京之后全国第三个开展这项保险的城市；2006年10月试点，次年1月全面实施的城镇居民基本医保制度，将全市城镇非从业人员和未参加城镇职工医保的人员全部纳入覆盖范围，同时又将少儿基本医保对象全部纳入城镇居民医保制度；2007年9月参照城镇居民基本医疗保险政策，启动实施市属高校大学生基本医疗保险。至此，全市城乡各类人群均有基本医疗保障制度。

2 并轨优化，实现城乡居民医保制度一体化

在全面实现医保制度城乡全覆盖的基础上，按照从有到好的思路，开始整合针对各类人群分别建立的医保制度，推进城乡医保一体化。

2.1 城乡居民医保制度一体化

2008年，按照“筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等”的原则，打破城乡居民身份界限，突破既定体制机制，将新型农村合作医疗、城镇居民和学生儿童基本医保进行整合，于2009年1月1日启动城乡居民一体化基本医保制度，实现了城乡居民医保筹资水平、经办管理、住院医疗费用报销比例及起付线、封顶线“五统一”。

2.2 被征地农民社保并入职工社保

2009年，被征地农民社会保险与城镇职工社会保险并轨，医疗保险待遇与城镇职工完全同等，并与城镇职工享受同样的养老、失业保险待遇。

2.3 实施城乡一体化大病补充医保制度

2010年4月，实施大病医疗互助补充保险，将城镇职工和城乡居民全部纳入覆盖范围，城镇职工医保参保人员在不增加缴费的前提下，每人每年最高报销40万元。

2011年12月，对城乡居民参加大病医疗互助补充保险缴费和待遇支付等进行了完善，增加了一个按原缴费标准50%缴费的档次，城乡居民可根据自身需求，任选一个档次缴费参保，一档缴费120元，二档缴费240元。一个自然年度内大病医疗互助补充保险最高报销封顶线分别为20万元、40万元。

2011年全市参加大病医疗互助补充保险524.04万人,累计结算117.27万人次,支付99318万元。

2.4 农民工综合社保与职工社保并轨

2011年2月，出台农民工综合社会保险与职工社会保险并轨政策。农民工与城镇职工在享受同等的住院医疗保险、工伤保险待遇的同时，又实现了基本养老、失业、生育保险待遇与城镇职工一致。

通过制度并轨优化，原来同时运行的7项制度整合为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度。形成了以两大制度为支柱，大病互助保险为补充，缴费和待遇标准多层次、保险关系转移接续全市无障碍的城乡一体化医疗保障体系。

3 改革体制，实现城乡统一经办管理

医疗保障经办管理体制改革是随着城乡医疗保险制度的并轨同时展开的，适应了城乡制度整合后参保规模日益扩大、经办管理要求更高的新形势。

3.1 经办机构设置统一

2006年，成都市敢开先河，将卫生部门管理的新型农村合作医疗和少儿医保经办业务，整体划转到当时的劳动保障部门。2007年，市县两级政府又将医疗、工伤、生育保险经办机构从社保局分离出来，与从卫生部门划转过来的新型农村合作医疗服务中心、少儿医保中心合并，分别成立市、区县（市）医保局，形成了人力资源社会保障部门统一管理、相关部门各司其职的城乡医保管理体系。

3.2 经办管理流程统一

2009年实现了城乡医疗保险市级统筹。目前，全市城乡基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇水平，以及异地就医、门诊特殊疾病、保险关系转移接续等管理办法全部统一。医保监管工作进一步加强。2009年12月出台的《成都市查处套取社会保险基金规定》，对套取医保基金的违规行为加大了处罚力度，有效保证了基金安全运行。

3.3 城乡医保信息系统统一

市里先后投入1.7亿元，将原来的社保信息系统进行改造和数据迁移、集中，开通了全市统一的城乡医保信息系统。目前，参保人员可在全市4018家定点药店刷卡购药，在1061家定点医疗机构就医即时结算，实现了医疗保险“一卡通”。

4 制度功效，城乡并轨后显著提升

4.1 参保机制日趋稳定，基本实现应保尽保

城乡一体化的医保制度因其彰显城乡差距的缩小、公平水准的提升、医保医疗服务可及性的增强、医保关系在全市范围的可携带等特点，让人们看到了强大生命力和发展前景。而且，随着一体化制度的持续运行，人们的上述感受也越来越深刻，持续参保的积极性越来越高。城乡基本医保制度统一后，全市参保人数逐年稳步增长。其中，城镇职工医保参保人数由2009年的326.32万人、2010年371.73万人，增加到2011年的476.94万人；城乡居民医保参保人数由2009年的672.03万人、2010年712.38万人，增加到2011年的717.38万人。截至2011年底，全市城乡基本医保参保人数达到1194.32万人，基本实现应保尽保。

4.2 保障能力显著增强，待遇水平稳步提升

城乡一体化的医保体系，有效发挥了大数法则效应，基金的保障能力和抗风险能力显著增强。

一是财政补助逐年提高。2008年，用于医保的财政补助为1.7亿元，2009年 达 到6.9亿 元，2010年增加到13.2亿元，2011年达到15.4亿元。

二是缴费标准提高。2010年，城乡居民基本医保缴费标准分设为每人220元、320元两个档次，中心城区及双流县和温江区等8个区县按每人320元执行。财政补助由2009年的每人80元，分别提高到180元和220元。2011年，筹资标准调整到每人360元、320元和260元三个档次，各级财政补助标准统一提高至每人220元。

三是报销比例提高。从2011年7月起，城乡居民基本医保参保人员在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医的医疗费用报销比例从65%提高到92%，在一、二、三级医院的报销比例分别从60%、55%、35%提高到85%、75%、50%。职工医保和城乡居民医保统筹基金报销比例分别达到85.32%和73.51%。

四是最高支付限额提高。2010年，城镇职工医保统筹基金年度最高支付限额由上年市平工资的4倍（不足10万元）提高到6倍（16.4万元）。城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额由不同缴费档次的4至8万元统一提高到上年城市居民人均可支配收入的6倍（11.2万元）。对农村居民而言，较国家规定的农民人均纯收入的6倍翻了一番，2011年分别达到18.3万元和12.5万元，分别比上年提高10.4%和11.6%。加上大病医疗互助补充保险，城镇职工和城乡居民参保人员每年最高报销额度分别达到58.3万元、52.5万元。

4.3 健全医疗救助机制，缓解大病医疗负担

先后实施了城乡低保人员医疗救助、城乡困难人群参保资助、城镇参保困难人员住院医疗补助三项制度。

一是建立了城镇医疗救助制度。为缓解城镇生活困难人员的医疗负担，2002年8月，按照政府主导、社会参与，因地制宜、量入为出、多方筹资、多重救助的原则，建立了由民政部门牵头主管的医疗救助制度。城市医疗救助分为门诊救助、住院救助和一次性临时救助。

二是建立了农村医疗救助制度。从2004年开始，先后出台了《关于实施农村医疗救助的试行意见》（成府发[2004]28号）和《关于进一步完善农村医疗救助工作的实施意见》（成民发[2007]68号），市、县两级财政分别按人均0.5元的标准建立了农村医疗救助基金，对农村五保户、贫困农民家庭参加新农合进行全额资助，对因患大病，经新农合补助后，剩余费用仍较高的，再给予适当救助。积极推行医前救助，救助程序不断简化，救助水平不断提高。

三是建立了医疗补助政策。从2002年9月起，成都市逐步对因患恶性肿瘤进行放化疗、患慢性肾功能衰竭进行透析、器官移植及术后治疗、一次性住院医疗费用超过本市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的城镇基本医疗保险低收入参保人员，实行住院医疗补助。

4.4 开展儿童重大疾病医疗保障试点

为进一步缓解城乡儿童重大疾病的经济负担，去年将患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、儿童肺动脉瓣狭窄等疾病的城乡居民参保儿童作为补偿对象，通过城乡居民医疗保险和城乡医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，提高对重大疾病的医疗保障水平。

[1]苏伟,王东青,范涛.早走必由之路的动因[J].中国医疗保险,2010,12.

[2]苏伟,王东青,范涛.突破既定体制的路径[J].中国医疗保险,2010,12.

[3]苏伟,王东青,范涛.“十一五”最后一年的新政[J].中国医疗保险,2010,12.

[4]张廷平.构建“全民医保”造福城乡百姓[J].四川劳动保障,2011,6.

Common People Bene fi t from Early Urban-rural Overall Planning——Practice Based on the Integration of Urban and Rural Health Care in Chengdu

Wei Su (Chengdu Medical Insurance Administrative Bureau, Chengdu, 610031)

Since 2009, Chengdu has implemented the incorporation of urban and rural health care,and the original seven systems operated simultaneously have been integrated into two — the basic medical insurance system for urban employees and the basic medical insurance for urban and rural residents. With the two major systems as pillars, the mutual insurance against serious illness as complementary policy, the multilayered standards in payment and treatment, and the citywide free transfer and follow-up work of social security accounts,the integration of the health care system has been established.

overall planning of urban and rural health care, perfection of system, security capability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.7

2012-2-26

苏伟，成都市医疗保险管理局副局长，主要研究方向：医保管理。