陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

析医保城乡统筹与公平的内在联系

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

现行城乡分设分管的医保存在诸多不一样，折射出公民医保权益的不公平；推进城乡统筹，可以整合成统一的居民基本医保制度，达到机会平等；可以建立城乡一体化的医保管理服务体系，提供均等化服务；可以将医保基金和其他公共资源更多向农村倾斜，提高农民医保待遇和医保服务的公平感；城乡统筹要以科学发展观为指导，以尊重客观规律为前提，不能搞“免费式”、“利益均占式”的所谓公平医保。

医疗保险；城乡统筹；公平医保

1 公平与公平医保

公平理论是1965年美国行为科学家斯塔西•亚当斯提出的一种社会比较理论。判断分配公平不公平是个复杂的问题，与主观判断、公平标准、绩效评估和评估主体等有关。

郑功成教授认为，公平是社会保障的核心价值理念。社会保障中的公平是指平等地对待每一个国民并保障满足其基本生活需求，不因身份、性别、民族、地域等差异而歧视或者排斥任何人。据此，笔者认为，医疗保险中的公平应让每一个国民有同等的参保权利和机会，在患病时获得合理必要的医疗服务和补偿。医疗服务的多少和补偿的水平取决于病情和选择，因此终极结果并非人人均等。结果平均和结果公平是两个概念。平均的不一定公平，公平的不一定平均。公平医保的核心是机会平等和规则公平。

2 大力推进医保城乡统筹，实现公平医保

城乡统筹之所以成为社会关注度最高的词汇之一，根本原因是城乡二元结构己经造成并在继续造成城乡差异扩大的严重后果。其中城乡收入比，2010年达到3.23：1，远远高于世界平均水平1.6：1。面对社会失衡的严峻局面，人们对分配不公的批评比过去更加严厉，呼唤社会公平的声音比过去更加强烈，实现城乡协调发展的愿望比过去更加紧迫。缓解分配不公带来的贫富差异，必须启动政策机制，发挥政府再分配功能，社会保障不仅责无旁贷，而且大有可为。医疗保险表面上不像养老保险可以通过增发养老金，直接增加居民货币收入，改善贫富差距。但是，医疗作为一种居民消费支出，对普通人而言，除了一次性购房之外，和教育投入一起构成影响百姓生活质量的两项最大支出。一旦患病自己要花掉很多钱，因病致贫、因病返贫，一个不富裕的家庭，很可能因此倾家荡产。所以，建立一种覆盖全体居民的真正能够让百姓看得起病的医疗保障制度，能够有效保障居民生存安全，缓解贫富差距，减轻市场失灵带来的负面影响，烫平城乡社会失衡沟壑，确保公平正义。这种医疗保障制度，就是全民医保、公平医保和高效医保。要实现这个目标，必须毫不犹豫地大力推进医保城乡统筹。

2.1 现行城乡医保制度的差异化，折射出公民医保权益的不公平

对比现行城乡医保差异，起码有八个不一样：(1)缴费标准不一样。尽管财政对城乡居民的参保补助都是一样的，但新农合参合人员个人缴费过低，有些地方个人缴费还不落实。(2)封顶线不一样。农民为人均纯收入的6倍，城镇居民为人均可支配收入的6倍。虽同为6倍，但绝对额远低于城镇，患重病的农民负担较重。(3)支付方式不一样。新农合大多实行按项目付费的传统结算方式。由于经办体制等原因，按病种、按人头、总额预付制的复合支付方式改革较晚，被动埋单分散支付现象严重。(4)统筹层次不一样。新农合全都是县级统筹，而城镇医保大多达到市地级统筹，统筹层次越低公平性越差。(5)就医条件不一样。城镇居民和职工无论门诊还是住院，可以在大城市丰富的医疗资源中选择就医，而参合农民住院在乡级医疗机构的占一半左右，60%的门诊在村级就诊。在一些山区，由于医院布局欠合理，坚持不看病的并非个别，医疗服务的可及性十分有限。(6)异地就医不一样。由于统筹层次低，县级医疗条件相对较差，以及交通不便，农民异地就医比城镇居民困难得多。(7)经办服务不一样。由于新农合经办管理机构不健全和信息化手段落后，不像城里人凭卡就医，刷卡直接结算，管理服务仍手工操作，先垫付后报销现象很普遍，大医院里但凡排队算账的大多是农民患者。(8)医保监管不一样。城镇居民医保和职工医保都由政府主导的专门经办机构负责，管理比较规范。新农合则不然，缺乏第三方监管，据2009年统计，由卫生办管的有2480个县，由社保办管的有98个县，此外还有委托型、委托+基金管理型、保险合同型等多种商保管理形式。

城乡医保的这些不同折射出公民在医保待遇、公共服务和医疗供给方面的不公平。建立在城乡二元结构基础上的医保制度，不可避免地带有旧体制的痕迹，这是历史的局限。中国医保需要经历一个从无到有、从窄到宽、从低到高、从不大公平到比较公平的完善过程。国外经历了上百年，今天还在完善过程中。中国医保存在的不公平是发展中的问题，逐步解决这种不公平是医保改革的历史任务，推进城乡统筹是实现公平医保的必由之路。

2.2 建立统一的医保制度，消除不公平待遇

制度统一是规则公平，规则公平才能保证机会平等。要实现公平医保，规则公平是最基本最核心的诉求。城乡分设两个制度，形成两种规则，机会就不平等。专为农民设计的制度往往只注意了针对性，而忽略了公平性，强化了身份，弱化了权益，出现了一高一低的制度效应。城乡居民都是公民，他们拥有平等的医保权利，因此，建立统一的医保制度完全符合法律。现行制度模式基本相同，同属社会保险型，虽然农村医保仍叫合作医疗，其实名不副实，应予正名。筹资渠道完全一样，政府补贴水平一致，补贴方式相同，都在入口处补给需方。只要城乡统筹谋划，完全可以把两个制度整合在一起，建立统一的居民基本医疗保险制度，消除因身份差异而导致的种种不公平待遇。

规则公平不能曲解为等额缴费。实行与收入关联的缴费标准，能力大多缴，能力小少缴，没能力不缴，完全符合对公平的理解。总体而言，农民收入相对较低，缴费低些也算合理。但是，农民也不完全属于低收入人群，以身份划分缴费标准的做法显然不妥，当待遇与缴费挂钩时，这种做法就更不妥，违背了起点公平。社会保险贯彻互济原则，应以收入为基础，按同等比例缴费。因此在设计城乡居民基本医保制度时可以考虑按居民实际收入的一定比例缴费，在患病时享受完全一样的待遇，不仅从制度上保证参保农民的机会平等和起点公平，而且有利于平抑城乡居民之间和居民与居民之间的贫富差距。

2.3 建立一体化医保经办机构，实现服务均等化

城乡医保管理相比，城市医保管理比较规范，农村居民的医保管理相对落后。医疗保险管理服务是政府提供的基本公共服务，是服务型政府建设成效的标志性工程。新农合经办管理服务体制存在的问题之一在于第三方管理机制的缺失，反映了新农合制度顶层设计的漏洞。许多地方卫生办设在乡镇卫生院，医院既是医疗服务的提供者又是医疗服务的购买者，自产自销，缺少制约、协商和谈判，医疗服务的质量和价格无法做到公平公正。在这种体制下，管理人员再心怀公平理念办事，也逃不掉人们对他们偏袒供方的质疑。城乡统筹建立一体化医保经办机构，统一管理城乡居民医保业务，不仅可以节省公共资源，节约管理成本，精简公共服务机构，有条件建立统一的覆盖城乡全域的信息系统，而且可以强化第三方监管作用，统一监管定点医疗机构，以全域城乡居民和职工的团购者身份，与医疗机构开展协商谈判，签订合同，发挥支付制度的杠杆作用，实现费用控制和质量提升的平衡，确保城乡居民获得更好的医疗服务。农民可以在更大范围内选择就医，随着统筹层次和团购实力的提升，价格必然优惠。

2.4 公共服务向农村倾斜，提高农民医保的公平感

要让农民有公平感，就要贯彻弱者优先的社会保障原则和理念，在医保资金分配、医保服务投入上更多地向农村和农民倾斜，通过非均等的再分配手段达到均等化目标。

医保基金分配要向农村倾斜、向基层医疗机构倾斜，减轻农民负担，吸引农民在当地就医。经办机构通过对乡村和县级医疗机构的支付方式改革，推行按人头支付、总额预付制和按病种支付，加大支付力度，让就医农民从政策解读变为自身体验，切实感受到看病比过去便宜了、方便了才行。

公共服务投入要向农村倾斜。城乡统筹的内涵是平等对待城乡居民，提供公平的医保待遇和均等的医保服务。要让农民感受到公平，必须在具体管理服务中体现出来。当前，要加大政府对农村公共服务的投入，补农村公共服务的“短板”。有些地方政府通过购买服务的方式引进商业机构以弥补政府能力不足，从总体上讲是必要的，因为政府不能包揽所有事务，不能为了喝牛奶，从养牛到种草全部包下，没必要也不可能。但是，不能用外包取代政府尽责，政府尽责是政府外包的基本前提，否则就不是政府主导，而公共服务必须政府主导。再说，不是任何业务都能外包，依法履行的基本的、核心的公共服务是不允许外包给商业机构的，如参保登记、征缴、支付及公民和单位的基本信息采集和管理等，否则不仅无公平可言，而且会危及公共安全和市场经济基本秩序。

总之，公共资源要往农村统，而不是往城里统。市场机制在公共资源分配机制上往往失灵。因此要用政府这只有形的手去配置资源，克服市场失灵带来的畸型配置结果，改变现行不合理的医疗及公共资源格局，提高农民享受医疗服务的可及性和公共服务的便捷性，增强农民享受医保待遇的公平感。

3 推进医保城乡统筹建设，避免“免费式”、“利益均沾式”的所谓公平医保

“免费式”医保不仅完全不可持续，而且也不是改革的归宿。众所周知，世界医保改革的趋势不是政府包揽全部责任，而是建立责任分担机制，除单位和个人缴费外，患者在就医时还要适当承担一定比例的费用。这不是有没有钱的问题，而是制约机制，这样做可以抑制过度医疗和不合理费用增长。分担机制和制约机制是确保医疗保险制度健康发展的内在规律，任何时候都要尊重和遵守。还要看到，报销比例不是越高越好。按国际惯例，统筹基金报销比例在70%至80%左右，个人自付在25%左右为宜。日本医保患者个人负担从10%提高到20%，现在是30%。提高报销比例与降低个人负担并不是一回事。减轻患者负担，不要只在提高报销比例上下功夫，还要靠调整三个目录，规范医疗服务行为。

“利益均沾式”是公平医保的另一个误区。因生病就医而从基金中得到补偿的受益人总是少数，多数人当年缴了费并未生病，没有所谓“受益”。其实，他们也受益，不过不是药费，而是机会。一旦得病，包括得了大病，可以获得及时治疗和巨额补偿的机会，而不参保的人则没有这种化解风险的机会。不能把公平理解为人人均等享受医疗报销。医保公平是让需要治疗的每个参保人获得合理必要的医疗服务。

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].北京:人民出版社,2008:18.

[2]中国城市发展报告No.4——聚焦民生[R].北京:中国社会科学院城市发展与环境研究所,2011.

[3]夏敬.农村医疗保障的质量分析[C].2012.

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian ,116015)

There are much difference between current urban medical insurance and the rural one,which reflects the inequity of the medical insurance system.Coordinating urban-rural medical insurance can not only make all the residents have the equitable opportunity as well as equitable medical service, but also make the public resourses tilt to the rural area.It is noted that coordinating urban-rural medical insurance should be guided by the Science Development View, respect the objective law, and avoid the mode of sharing interest evenly.

medical insurance, coordinating urban-rural, fairness medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.4

2012-3-26

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要从事社会保障领域的研究。