胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

统筹城乡医保的效果与难点
——基于江苏省的实践分析

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

江苏省已有30个县级地区实现城乡医保制度或经办管理一体化。但全面推进城乡医保并轨依然面临顶层制度设计缺失、经办管理归属存在分歧等问题。在已经实现城镇居民医保与新农合并轨的地区，由于上面的管理体制没有理顺，对进一步推进城乡医保管理和提高服务效率造成阻碍，国家应当自上而下地实现新农合与居民医保行政管理的统一。

医疗保险城乡统筹；实践；难点；建议

城镇化进程的推进，就业形式多样化与城乡二元医保体制的矛盾、人口流动与属地化管理的矛盾、城乡需求趋同与城乡待遇不均等之间的矛盾日益突出。要求医疗保障消除城乡二元体制困局，建立起城乡统一、全民公平享有的基本医疗保障制度。

1 江苏省统筹城乡医保的实践

江苏省作为全国医保改革试点先行地区，目前已有30个县（区、市）探索医疗保障城乡统筹，基本实现城乡医疗保障制度或医疗保险经办管理的统一。虽然各地探索的模式不同，进展不一，但都取得了明显成效，为进一步推进统筹城乡医疗保障制度建设积累了有益经验。归纳起来主要有三种做法。

1.1 “二元管理、二元经办”

这种做法是以就业为依据，将就业人群纳入职工医疗保险，由社保部门主管，下属的社保中心、劳动保障所、劳动保障办负责具体经办工作；非就业人群纳入城乡居民医疗保险，由卫生部门主管，其所属的合管办负责具体经办工作。代表地区是常熟市。2007年，该市建立城镇居民基本医保并纳入新农合并轨运行，将新农合参合对象扩大到本市户籍城镇居民。2009年，该市决定将原独立运作的少年儿童基本医疗保险纳入新农合运行，本市区域内普通高校大学生基本医疗保险也被纳入该制度体系。2010年，该市开始实施统一的居民基本(农村合作)医疗保险制度，统一筹资标准、统一补偿方案、统一卫生部门管理、统一信息平台运行。为解决职工基本医保和新农合之间关系转移接续问题，该市规定，从新农合转为职工医保的城乡居民，在职工医保生效前的半年内仍可享受新农合保障;退休时因累计参保缴费年限不足而无法享受职工医保的退休人员，也可成为新农合参合对象。

1.2 “一元管理，合作经办”

这种做法是由社保部门承担职工医保和城乡居民医保的行政管理职能。在经办上，由社保部门下属的社会保险基金征缴中心负责医保基金的征收，由卫生部门下属的基金管理中心负责医保基金的支付、监督、管理。典型代表地区是镇江市。2007年，该市对原有的医疗保险政策进行整合完善，出台了《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发【2007】117号），建立了基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等多层次社会医疗保障体系。在此制度构架下，形成了统账结合医保、居民医保两个基本险种，城乡居民可根据自身能力和需求自主选择相应的险种，享受相应的医疗保险待遇。同时，还建立了相互衔接、转换的政策接口，居民医保转入统账结合医保的，在转入时补缴“上年度全省在岗职工平均工资×4%×居民医保参保年限”所得差额费用后，参加居民医保的实际缴费年限便可以和统账结合基本医疗保险的缴费年限累计计算，从低层次保障跨入高层次保障范围。这种多层次的医保制度设计，既保证了制度覆盖的广泛性，又兼顾了居民对保障层次的选择性。2009年9月，镇江市出台《关于推进医疗保险市区统筹的意见》，规定自2010年1月起，丹徒区、镇江新区30多万城郊农民纳入《镇江市社会医疗保险办法》覆盖范围，享受医保“同城同政策同待遇”。2011年，镇江市医保覆盖率达到97%，市民对医保制度表示满意和基本满意的达96.1%。

1.3 “一元管理、一元经办”

这种做法是将职工医保、城乡居民医保由社保部门负责统一管理和经办，以无锡市区为代表。从2011年起，无锡市区居民医保与新农合正式实施统筹管理。一是将城乡医保的行政管理和经办职能统一划归市人力资源和社会保障局。目前，全市医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准三个目录，定点医疗机构、定点零售药店的管理办法，医疗费用结算办法均实现了统一；各项医保制度的信息系统已经统一合并；各项医保制度的缴费报销方式实现了统一；城乡居民医保基金账户已经完成合并，基金之间能互相调剂使用。二是对医保制度框架进行了整合梳理。原有居民医保与新农合已经合并统一为现行的城乡居民医保制度，城乡居民所适用的医保标准完全一致。三是统一了城乡医保政策标准。城乡居民的筹资标准、门诊待遇、住院待遇、慢性病待遇以及医疗救助政策实现了完全统一。

2 城乡医保并轨的几点启示

综合以上三种做法，对推进统筹城乡医疗保障工作有三点启示：

2.1 统筹城乡医疗保障的两种方式

一种方式是在整合城乡医疗保障制度的基础上，实行管理体制的统一，对部门职能进行归并，由人社部门管理；另一种方式是在现有体制下，整合居民医保和新农合经办资源，政策体系仍由人社部门和卫生部门分别管理。实践证明，这两种做法均有利于提高保障制度的效率，有利于统筹城乡医疗保障事业的发展。

2.2 统筹城乡医疗保障必须在党委政府高度重视下开展

部分统筹地区先行探索统筹城乡医疗保障体系建设都是在当地党政领导的高度重视下统一进行的。在此过程中，党委和政府对统筹城乡发展的总体考虑和部署，各部门之间的密切配合至关重要。无锡市医改方案中统一规划医疗保障事业的发展，积极推进城乡医疗保障制度接轨，尝试只区分职工医保和居民医保两种，城乡居民医疗保险统一标准，统一保障。苏州市委市政府在《苏州市城乡一体化综合配套改革试点方案》中，提出用一段时间基本实现城乡公共服务均等化，城乡社会保障基本并轨，城乡社会管理体系基本完善的目标。2008年，泰州市委市政府将城乡一体化医疗保障体系建设列为社会科学重点研究课题。南京市委市政府从统筹城乡经济社会发展的高度，2011年明确新农合交由人社部门统一管理。这些对推进统筹城乡医疗保障都提供了有力的决策依据和政策推动。

2.3 统筹城乡医疗保障应实行分类指导

统筹城乡医疗保障工作既受区域经济发展的影响，又涉及管理体制、政策体系、待遇水平、服务管理等多方面内容，是一项不断完善、不断发展的系统工程。在推进过程中，先行统筹地区需要不断完善提高；有条件的地方要整体规划制度、政策和管理服务要求等内容，稳步推进；条件尚未成熟的地方，可先整合经办管理资源，再过渡到政策和制度的整合，先易后难，逐步推进。

3 全面推行城乡医保并轨的障碍和难点

虽然江苏省部分统筹地区已经在制度上实现医疗保险覆盖全体城乡居民的目标,但全面推进城乡医保统筹仍存在诸多障碍和难点。

3.1 制度整合缺乏国家层面的顶层设计

城镇居民基本医疗保险、新农合目前分别由不同部门的文件加以规定，自愿参保原则使两项制度在参保上缺乏强制性，不同险种之间进行整合、转换、衔接的具体办法缺乏全国性的法律法规规范，顶层设计缺失。各地开展统筹城乡医保的实践探索，主要根据中央医改文件方向性要求，或适应本地经济社会发展、医保制度发展需要，制定出台地方性法规、政府规章，无形中增加了制度运行成本，也不利于此项工作的整体推进。

3.2 部门间对城乡医保管理权归属存在分歧

上面由不同部门分管，使得城乡医保管理体制难以真正实现行政管理部门自上而下的协调一致，相关规定、政策以及要求等政令难以在上下级部门之间顺畅传达并得到落实，极大地降低了统筹城乡医疗保险管理体制的实际效率和真正意义。在已经实现城乡居民医保统一管理的地区，由于上级部门仍然保持新农合和居民医保原有格局，对进一步推进城乡医保管理工作以及提高管理服务效率造成极大阻碍。国家应当着眼于解决这一问题，自上而下地实现新农合与居民医保行政管理的统一，消除下级在统筹工作中行政管理的障碍。

3.3 经办能力不足影响制度并轨和管理统一

医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量。随着社会医疗保险制度的建立和发展，经办能力建设也经历了一个由不适应到基本适应的过程。但是，随着全民医保的不断推进，医疗保险面临的是庞大的服务群体和需求多样化、变化频繁的社会成员，制度设计和管理服务难度更大。而医疗保障管理运行的基础，如经办机构人员配备、经费保障等难以满足需要。经办能力的不足将严重影响城乡医保统筹的进程。

3.4 信息系统建设滞后制约并轨的实施

当前各统筹地区的医疗保险信息资源，大多是基于各项制度的单独运行体制建立的，统计口径、来源渠道、统计方法等各种信息资源均不一致，无法实现医疗成本核算、就医管理、费用支付等信息的互通，信息资源共享水平不高。依托现代网络技术的医保经办信息化管理尚处于初步发展层次，这将制约城乡医保并轨的实施。

4 推进城乡医保并轨的政策建议

统筹城乡医保管理体制涉及到行政体制改革等诸多难点，不可能一蹴而就。根据江苏部分市的实践经验，应把握以下几个重点。

4.1 理顺管理体制，整合经办机构

整合经办资源，实行归口管理。在加快推进统筹城乡基本医疗保险进程的同时，必须加大整合现有的经办资源，实行归口管理，构建起城乡一体化的医疗保险服务平台。根据国际经验,大多数国家和地区归属一个部门主管。建议整合现有的管理服务资源，将三种医保制度统一到人力资源社会保障部门管理，实行规范、标准的操作流程，简化管理程序、降低成本，提高效率。江苏镇江市区，苏州市的太仓、昆山和泰州的兴化等市已整合管理资源多年,提供了可操作的经验。

因地制宜，分步推进。城镇居民医保与新农合并轨，是建立在城乡经济差别基础上的。这就要求根据各地经济社会发展状况，结合当地居民生活水平、健康需求等情况，有步骤地推进城乡医保一体化，不搞“一刀切”。从部分地区的经验看,由于城镇居民医保和新农合的缴费办法、医疗待遇比较接近,城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将两项制度合并;条件不具备的地区,目前则要考虑不同制度间的衔接,待条件成熟后,再进行制度合并。

4.2 做好政策衔接，实现制度并轨

按照“可选择、可转移、可接续”的要求，探索不同制度间转移、衔接办法，打破身份界限，用不同的缴费标准对应不同的保障水平，取代按不同人员身份实行不同的保障制度。通过划分不同的缴费档次，由参保人员选择参加不同档次的医疗保险政策“套餐”，真正实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”，政策衔接“无缝隙”。

注重城乡居民医疗保险整体规划，做到制度统一、政策统一、管理统一，加强部门间的协调与配合。在推进策略上，首先加强各项医疗保障制度间的衔接，形成覆盖广泛、相互贯通的医疗保障体系。然后，在城乡发展差距较小的地区逐步实现制度整合，在城乡发展差距较大的地区首先实现管理服务资源的整合，逐步走向统一规范。

4.3 提高经办能力，完善运行机制

加强队伍建设，在确保人员数量的同时，从知识结构、专业结构等方面提升队伍的素质，以适应范围更广、任务更重、要求更高的全民医保管理服务新要求；各级财政要确保医疗保障事业经费和运行经费，建立医疗保障绩效评价体系，强化激励机制；加强信息网络建设，统一公共信息交换平台标准，完善医疗保障管理服务功能，实现医疗保障管理与户籍管理、工商行政管理、税务管理、社会救助管理、医疗管理等信息的共享；建立医疗保障专业技术标准管理体系，基金监管、运营体系、医疗保障事务争议和纠纷处理体系，建设公正和谐医保。

4.4 完善配套机制，保证制度运行

建立健全城乡居民健康档案，详细记录参保居民的疾病史，防范道德风险，特别要对不同制度间转换衔接和并轨进行严格的风险控制；为了抵御统筹城乡医疗保险管理体制给转入的险种基金带来风险，应当将原有的各险种基金进行统筹管理，各自提取一定比例建立可以调剂使用的风险准备金，实现不同险种之间的互济互助，平稳渡过医保基金支付的高风险阶段；建立合理的医疗服务导向机制，强化医疗保障制度与社区卫生服务的有机衔接，积极寻求合理利用社区卫生服务的途径和管理办法，引导社区卫生服务机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务，更好地满足城乡居民的医疗保障需求。

[1]熊先军,孟伟等.医保城乡统筹的路径走势——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之一[J].中国社会保障,2011(6).

[2]陈仰东.医疗保险城乡统筹实施步骤探讨[J].中国医疗保险,2010(3).

Seriously Treat Effect and Dif fi culty in Merging Urban and Rural Medical Insurance— —Based on Jiangsu Practice

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing,210003)

Jiangsu Province hasrealized integrated system, handle,or management ofurban and ruralmedical insurance in 30 county regions.Comprehensively promotingmerger between medical careinurb anandrural areas still has to facethelack of top-level system design, debates about handling management attribut ingand other issues. In the areas of medical insurance forurban residents and NRCMS being merged, disordered management systemis causing obstruction for further development of urban and ruralhealth caremanagement and improving service efficiency, and the state shouldcarry out uniting administrative management of NRCMS and urban residents’medical insurance.

merging urban rural medical insurance, practice, dif fi culty, propose

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-41-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.12

2012-3-23

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员，省医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险。