胡绍君 谢龙 屈小平

重症急性胰腺炎临床少见，约占10%～15%，但由于其并发症多见，病死率可高达20%～30%［1］。轻型胰腺炎一般无须行肠内营养支持，然而有些急性胰腺炎患者经系统内科治疗后，症状缓解，淀粉酶等恢复正常，但开始进食后，症状有不同程度反复，淀粉酶可再次升高;或症状缓解，但淀粉酶持续不降。2008年1月至2011年l0月问，我科先后收治了48例此类患者，采用螺旋型鼻肠管肠内营养支持治疗取得了好的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例中男28例，女20例，年龄25～64岁，平均42.6岁其中胆源性胰腺炎22例，暴饮暴食胰腺炎10例，其他l6例。所有患者按HANSON标准，RANSON＞3分，符合急性重症胰腺炎的诊断。随机分为对照组和观察组，每组各24例，两组在性别、年龄、疾病程度、临床用药等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗措施常规治疗纽按《指南》制订的要求进行，主要包括抑制胰腺外分泌、应用胰酶抑制剂、预防性应用抗生素、纠正水、电解质紊乱、中医中药及肠外营养支持对症治疗等。EN组除常规治疗以外，在患者起病后4～12 d，平均7.5 d，采用常规置入法留置螺旋式鼻空肠喂养管，并经x线摄片证实喂养管末端位于Treitz韧带以下者，即开始行EN治疗。EN制剂选用肠内营养混悬液(SP)。用泵缓慢匀速输注。根据患者的耐受情况，开始以30～50 ml/h的速度逐渐增至100～150 ml/h，总量由开始的500 ml/d于2～3 d内逐步增加到1500～ 2000 ml/d。

1.3 观察指标 于入院时及入院3周后行急性生理功能和慢性健康状况II(ac.ute physiology and chronic health evaluationII，APACHEII)评分、CT评分及血清清蛋白检查，感染发生率、病死率、CRP平均恢复时间及平均住院天数。

2 结果

EN组患者于起病后平均7.5 d开始实施EN，皆能良好耐受，无死亡患者:常规组24例中1例死于MODS。治疗前后APACHEII评分变化、CT评分变化、血清清蛋白升高程度EN组显著大于常规治疗组(P＜0.05)。EN组较常规治疗组能缩短CRP恢复时间、住院时间，差异有显著性;另外，EN组能降低感染发生率及病死率，但差异无显著性。

3 讨论

近年来，SAP治疗强调以非手术为主的综合治疗原则，主要包括禁食，胃肠减压，抑制胃液和胰液分泌，镇痛解痉，纠正水、电解质及酸碱平衡失调以维持内环境稳定，防治感染，以及营养支持和内镜治疗等［2］。营养支持是其重要治疗手段之一，营养支持包括TPN和EN支持。TPN支持在SAP中的作用已得普遍认可，在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素、热量和氮源，维持营养状态，对胰腺外分泌几乎无刺激作用，能实现胰腺“休息”的目的。但长期TPN时由于长期禁食，肠黏膜缺乏食物刺激，缺少营养，黏膜萎缩_3，肠屏障功能受到损害，肠细菌易位，使肠源性感染的发生率增加。

肠内营养有以下优点:肠内营养不仅耐受性好，且维持了免疫反应性和肠道完整性，维持了肠黏膜的屏障功能，减少了细菌和外毒素易位。EN可逆转TPN所致的免疫抑制，可刺激胃肠道，激活肠道神经内分泌免疫轴，有助于维持肠道免疫功能［3］。对于老年人可减少过度输液诱发心功能不全的机会。正常情况下，食物经胃和十二指肠可诱发胃液和十二指肠液分泌增加，胰腺外分泌也增加，并增加蛋白和碳酸氢盐的含量。本研究是在Trize韧带远端使用肠内营养，因为此处位于十二指肠第三段胆囊收缩素(CCK)的细胞区域以下，从而避免刺激CCK分泌而导致病情恶化;空肠营养并不影响胰腺内分泌功能和蛋白质及碳酸氢盐的分泌，并且可使胰腺得到休息，我们在治疗中也证实了这一点。

［1］蔡元坤.肠内营养与急性胰腺炎.国外医学·外科学分册，2002，29:147.

［2］王兴鹏，许国铭，袁耀宗，等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案). 中华消化杂志，2004，24(3):190-192.

［3］王兴鹏，吴恺，王冰娴，等.谷氨酰胺对急性坏死型胰腺炎大鼠肠道衰竭的治疗作用.中华内科杂志，2001，40(11):815-818.