田衍 韦睿 罗华友

大肠癌引起的肠梗阻在临床上愈来愈多见，其中老年人所占比例较大，成为老年人急腹症的常见原因。据统计，老年人中约53%的急性机械性肠梗阻是由肿瘤引起，结直肠癌占这些肿瘤的84%［1］。患者一般情况差，营养状况不佳，合并症多，故围手术期的处理及手术方式的选择至关重要。我科2009年1月至2011年10月手术治疗老年结肠肿瘤性急性梗阻47例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47例，男32例，女15例，年龄48～79岁，平均64岁。梗阻部位:升结肠12例，横结肠6例，降结肠9例，乙状结肠15例，直肠5例。Duke分期:B期7例，C期29例，D期11例。30例为不全性肠梗阻，17例为完全性肠梗阻。术后病理报告腺癌41例，黏液癌6例。

1.2 术前情况 均以腹胀、腹痛、肛门停止排便或排气急诊入院。术前明确诊断有一定困难，视情况进行结肠镜、消化道碘水造影等检查。但部分患者入院时病情危重，合并弥漫性腹膜炎、中毒性休克，须立即急诊手术。其余病例经24～48 h积极术前准备、胃肠减压、抗感染，纠正低蛋白血症，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等治疗后手术。多为合并有一种或一种以上的慢性病(主要为高血压病、糖尿病、慢性支气管炎及肺心病、肝功能异常、慢性贫血、严重电解质紊乱等)。

1.3 治疗方法 在积极的改善营养状况(TPN)、补充血容量、纠正水盐电解质紊乱后进行手术治疗。

1.3.1 19例Ⅰ期切除吻合 此组患者一般情况较好，年纪较轻，多为右袢结肠肿瘤。其中6例为乙状结肠、直肠上段肿瘤，不全性梗阻，在结肠造影及结肠镜辅助下于狭窄肠段处放置结肠支架，改善梗阻情况、减轻肠道水肿，同时视患者耐受性，予新辅助化疗后，择期手术，此类患者疗效佳、预后好、并发症极少。4例降结肠、乙状结肠上段患者，术中小肠减压、根治性切除肿瘤后，横断阑尾，并于阑尾腔内置管对梗阻近端结肠用生理盐水、甲硝唑液充分冲洗后Ⅰ期吻合，经肛门放置肠内减压管(通气后拔出)。此类患者术中严格筛选，并未发生吻合口瘘。

1.3.2 20例Ⅰ期切除造瘘、Ⅱ期手术关瘘 此组患者一般情况较差，症状重，合并症多。

1.3.3 7例永久性造瘘(包含3例病灶未能切除、单纯造瘘)此组患者年龄大，一般情况极差，D期，未能根治性切除病灶，二次手术风险大。3例病灶未能切除、单纯造瘘者为Duke分期D期，肿瘤周围组织粘连、浸润重，手术无法切除病灶。

1.3.4 1例空肠-横结肠短路吻合，肿瘤旷置手术此患者为右袢结肠肿瘤，D期，全腹腔种植转移79岁，肿瘤周围组织粘连、浸润重，手术无法切除病灶。

2 结果

47例患者无术中死亡，其中3例吻合口瘘，保守治疗1～2个月后痊愈;11例术后心肺功能不全，术后转ICU治疗3～5 d后好转;4例死亡，此组患者年龄大，一般情况差，合并症重，手术时间较长，术后出现多器官功能衰竭。所有患者均未发生切口感染，我们的方法是:关闭腹膜后，除常规切口消毒冲洗外，在切口周围肌层及皮下脂肪层用拜福乐(莫西沙星注射液)分层多点注射，再行逐层关腹。

3 讨论

大肠癌合并肠梗阻是一慢性梗阻过程，在老龄组中经常误诊为习惯性便秘或消化不良，直至急性肠梗阻发生时才来院就诊［2］。由于老年人各主要脏器功能减退，应激能力下降［3］，常伴发严重的水、电解质及酸碱平衡失调，且不易纠正又因各种生理储备功能下降，重要脏器功能退变导致合并症多等特点。所以术前除详细询问病史，体格检查及常规辅助检查外，应根据具体情况作相应的特殊检查，对全身情况作出较准确判断。肠梗阻及腹部手术患者术前往往有水、电解质摄入不足或丢失过多，加之老年人体内含水量少，手术时应激等代谢变化、术中失血、术后禁食、胃肠减压等因素，更易造成水盐代谢失衡［4］，术前的纠正可以减少或避免术后的水、电介质与酸碱平衡紊乱及各脏器功能的再损害，预防多器官衰竭。手术切除是目前梗阻性结肠癌惟一有效的治疗方法，但任何一种术式的选择都应考虑到患者的全身情况和局部情况，同时应该注意缩短手术时间，减少创伤打击，不能一味追求Ⅰ期进行肿瘤根治性切除肠吻合。本组资料显示，对于右半结肠癌，只要是患者一般情况尚可、梗阻时间短、肠腔扩张和炎症水肿不十分明显的，可积极采取急诊Ⅰ期肿瘤切除肠吻合术。对于左半结肠癌所致梗阻者，是实行分期手术还是Ⅰ期手术尚有争论，而争论的焦点是Ⅰ期手术后能否避免吻合口瘘的发生［5］。围手术期处理也非常关键，术前应纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱。处理合并症，控制高血压、高血糖、静脉应用抗生素等。术后注重营养支持，尽快恢复胃肠功能，术后患者存在不同程度的营养状态的低下，而麻醉和手术创伤又可加重机体对营养物质的消耗，而进一步加重营养不良，长期的肠外营养可引起诸多不良后果，如肠黏膜萎缩，肠屏障功能减退，细菌易位，肠源性感染等，而肠内营养会更符合消化生理学［6］。与肠外营养(PN)支持相比，EN可以促进术后胃肠功能恢复，及时补充蛋白质和各种营养物质，提高营养状态，减少细菌移位，有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，预防肠道菌群失调，从而减少感染和应激性胃肠出血的发生［7］，显著降低各种类型感染发生率，促进伤口愈合，预防术后并发症的发生。目前国内比较一致认为早期E.能促进肠道功能恢复及肛门排气而减轻腹胀的程度［8］，但在手术后早期肠功能未恢复之前，大量快速应用E.制剂可增加腹胀发生率，甚至恶心、呕吐等胃肠道反应，严重者可发生误吸而导致吸入性肺炎。因此，手术后E.应逐渐增加E.制剂的量和速度，不易操之过急。总之，大肠癌合并梗阻的治疗更应该视患者具体情况，注重个体化治疗，给患者更好的治疗效果及生存质量。

［1］傅传刚.老年梗阻性结肠癌的特点和急诊处理.临床外科杂，2008，16(4):221-222.

［2］沈俊，莫善竞.延误老年人大肠癌诊断的因素.中华老年医学杂志，1992，12(2):104-105.

［3］陈宝松，刘家治，郝明利，等.老年外科有关问题.普外临床，1994，9(2):91.

［4］吴爱国，杨继震.老年腹部手术病人的围手术期处理.中国普通外科杂，1998，7(2):98-100.

［5］夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期吻合术.实用外科杂志，1988，8(1):1.

［6］黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.肠外与肠内营养，2003，10(3):129-130.

［7］彭承宏，彭淑牖，江献川，等.胃癌病人早期肠道营养支持(附40分析).中国实用外科杂志，1995，15(6):346-349.

［8］丁一娟.上消化道重建术后的营养支持.临床外科杂志，2006，14(8):480.