张亚杰

高血压是老年人最常见的心血管病之一，是脑卒中和冠心病的主要危险因素，它的并发症是老年人致残、致死的主要原因［1］。以往人们把单纯收缩期高血压(ISH)认为是老年人中的一种正常现象，这种推理是错误的。因为在临床实际中，并不是每个老年人的收缩压都随着年龄而升高。有些人原为舒张期高血压，随后收缩压升高而舒张压降至正常，这种起始舒张期高血压而后出现的单纯收缩期高血压更不是一种正常现象。ISH不是一种“良性”正常情况已被临床试验研究结果证实，这些结果显示用药物治疗降低收缩压能减少心血管病的危险［2］。

1 老年单纯性收缩期高血压的诊断及特点

根据1999年世界卫生组织和国际高血压联盟联合制定的指南建议，将ISH定义为收缩压(SBP)＞140 mm Hg，舒张压(DBP)＜90 mm Hg，收缩压在140至160之间为临界单纯收缩期高血压，脉压差＞50 mm Hg，最初升高的读数至少复查两次以上，每次取大于2个读数的平均值，但一些心排出量增加的疾病，如主动脉关闭不全、主动脉瘘、动脉导管未闭、重度贫血、甲亢等所致的SBP升高不包括在内。老年ISH多为60岁以上老年人群，中华医学会建议以≥60岁者为老年人，欧美各国则多以≥65岁为界，目前尚无统一的规定。老年人血压较不稳定，易受情绪、体位、活动等的影响，并且24 h内血压变化大，应于不同体位反复测量血压，测量前须安静5 min以上。临界血压可于1周后复查。

1.1 老年ISH流行病学 根据诊断标准、年龄、性别、种族和研究方式不同，ISH的发病率差别较大。进入老年后收缩压趋于稳步升高，而舒张压在60岁达到高峰然后开始下降，由于老年人舒张压达到高峰后收缩压仍然上升，因此，老年ISH发病率明显增加。60～69岁ISH患者，单纯收缩期高血压的患病率为6%，而≥80岁的人群中则增至18%。随着动脉硬化，升高的舒张压开始下降，由于胶原纤维增加，弹性下降等血管结构的改变，使得血管顺应性降低，导致收缩压不恰当的升高，这些血管的变化，通常伴随着左心室的肥厚和收缩功能异常，左心室重量增加，颈动脉变厚。2007欧洲高血压指南也强调收缩压的重要性。因此，老年人随着年龄的增加，收缩压增高的危害性超过舒张压，是老年心血管病中最强的单项危险因素，在老年人群中积极防治ISH具有重要意义［3］。

1.2 ISH病理生理 对于年轻的患者，ISH源自高血流动力学状态和交感神经活性增高。而老年的ISH病理生理变化始于动脉壁的僵硬，但是血流动力学远非如此简单，在各年龄人群中平均动脉压均由心脏输出量和外周阻力决定，而与血管僵硬度无关。相反，收缩压不仅由心输出量和外周阻力决定，也取决于冲击容量，左室射血速度及动脉僵硬度。由于心输出量，左室射血速度，冲击容量不随年龄增加而增大，因此，外周阻力和动脉僵硬度是老年人ISH主要决定因素。外周阻力增加能增加收缩压，舒张压和平均动脉压。相反，动脉僵硬度增加会使收缩压升高，舒张压降低，故使脉压增大，而对平均动脉压仅有很少的影响，这是ISH的特征性标志。

1.2.1 动脉僵硬度增加 动脉僵硬度增加是随着年龄老化而产生的，随着年龄的增加，动脉血管中层玻璃样变性，血管壁/腔比值以及管腔截面积缩小。小动脉与内膜增厚，弹力板增加以及中膜的变性使血管管腔狭窄，动脉壁增厚;大、中动脉表现为动脉粥样硬化。由于管腔狭窄，缩血管物质导致血管阻力增加;弹性纤维断裂、钙含量增加、胶原物质沉积导致动脉的顺应性下降。血管内的高血压进一步增加了动脉的僵硬度，从而使收缩压较舒张压增高更明显。小动脉分支也发生相应的弹性下降，弹性层变薄和断裂，胶原沉积增多，动脉壁增厚，也直接影响血压升高。

1.2.2 压力感受器 在老年人中，位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器敏感性降低，对血压的突然升高或降低反应减弱，使人体对于血压波动的缓冲能力降低。药物诱发的心动过速或心动过缓可用来检测压力感受器的敏感性。压力感受器敏感性降低导致老年人体位性低血压。由于血浆中去甲肾上腺素对立位血压反应性随年龄的增加而增高，压力反射的传入支完整;因此敏感性改变的主要原因在于传出支的异常。颈动脉和主动脉弓的动脉粥样硬化是压力感受器受损的原因。故异常的反射促进了老年人血压的升高，且与血压的变异有一定关系。

1.2.3 肾功能减退 伴随着年龄老化而发生的肾功能减低也使平均压升高，随年龄的增加，肾小球滤过率(GFR)逐渐降低。肾小球的异常进一步减少钠排泄能力。钠排泄能力的下降将导致容量依赖性的平均动脉压的升高和ISH患者外周阻力升高。

1.2.4 运动 虽然在老年人中，随着运动周围血管阻力和平均动脉压增加，但在平均年龄为70岁的老年人中经过耐力训练后，收缩压平均下降了14 mm Hg。多项研究发现:经过较大量的运动训练后，收缩压明显下降。因此，随年龄增加，运动的减少可使收缩压水平增高。

1.3 老年ISH临床特征

1.3.1 血压的波动性大 血压的波动性与血压水平密切相关，应测3次不同天的血压:因老年人的血压波动度大，尤其是收缩压，如仅靠1次测量的结果，不可能反映真实的情况，应在3个不同天，选择相似环境，同一时间进行测量。最好由同一医师进行检查。

1.3.2 易发生体位性低血压 老年患者常伴有动脉硬化，大动脉顺应性的减低以及他们对血压反应敏感度降低，许多生理活动、情绪刺激和环境因素影响，容易使血压发生较大的波动。为此，要对老年ISH患者进行药物治疗，必须通过反复多次诊所血压测量或24 h动态血压测量，以准确确定基础的血压值。同时还应对患者进行仔细检查以判断是否存在体位性低血压，容易发生体位性低血压的ISH患者，应同时测量患者坐位和立位时的血压。治疗的决定应以几次坐位血压的平均值为准。更应强调个体化治疗，密切注意血压变化，以免使血压降得过低，导致大脑和冠状动脉供血不足。

1.3.3 假性高血压 由于老年人肱动脉有严重硬化时，水银柱式血压计的袖带气囊难以压迫阻断血流，因而所测得的血压读数偏高，在老年人，直接与间接的血压读数可相差30 mm Hg以上。如果发现老年人血压的读数很高、周围动脉很硬、而又无靶器官损伤，应考虑假性高血压的可能性，应进一步作动脉内直接法测量血压。

1.3.4 易诱发心力衰竭 升高的SBP增加了左室后负荷与心脏作功，加之伴有胶原纤维增多和心肌细胞变性等退行性改变及心肌肥厚，心脏舒张与收缩功能受损比较明显，主动脉压和左室收缩压的增加容易引起左室肥厚和心力衰竭。

1.4 老年ISH的治疗

1.4.1 降压治疗的益处 过去人们认为SBP随着年龄增长而升高是一种生理现象，因而对老年ISH是否需要降压治疗存在较大的争议。最佳高血压治疗研究证实，能带来最大益处的最佳血压值是138/83 mm Hg，而且收缩压和舒张压进一步降低，不会增加心血管病危险。老年人降压标准应与年轻人一样，即＜140/90 mm Hg，对收缩压显著增高的患者暂时降至＜160 mm Hg是必要的。降压治疗应使血压达正常或理想水平，危险越高的人群，血压达标越重要。只有血压降至目标水平，才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害，减少心血管事件及降低死亡率，提高生活质量的目的。事实证明了降压治疗能减少老年ISH患者的致残率和致死率。降压治疗能使总死亡率、心血管死亡率、所有心血管并发症、中风和冠脉事件发生率下降。但是，大多数已完成的试验所包括的高龄病例太少，故难以提供有关这一人群治疗效果或安全性的可靠依据。目前的主张是，无论年龄如何，均应予以治疗。

1.4.2 非药物治疗 非药物治疗主要是指改变生活方式，消除高血压及其他心血管病的危险因素，改善生活方式是治疗ISH的重要组成部分。主要包括限酒、减重、增加体育锻炼、减少钠盐摄入、节制咖啡的饮用，合理化饮食，保证足够的钾盐摄入。对轻、中度高血压老年患者，在开始药物治疗之前，一般仍采用非药物治疗观察3～6个月，血压越高，观察时间也就相应越短。已服用降压药者，非药物措施作为基本的保健措施能够提高降压药的疗效，减少合并症状的发生。

1.4.3 药物的选择 和年轻人一样，对于老年人的降压治疗首先从改变生活方式入手，老年患者可以从减少盐的摄入量和减轻体重获益。若血压仍不能控制可给予药物治疗。常用的抗高血压药物有利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。可根据患者的情况单独选用或联合应用各种降压药物。

1.4.3.1 利尿剂 利尿剂应用早期可有血浆容量减少和心排出量降低，总外周阻力下降。小剂量利尿剂具有与大剂量相同的降压效果，但不增加心律失常的发生，可使心力衰竭的危险性降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生，轻度肾功能不全的患者与正常肾功能正常者比较，减少心血管事件的发生率更显著。对于老年患者，他们处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解水钠潴留，所以利尿剂特别推荐用于老年患者。

1.4.3.2 β-受体阻滞剂 经临床研究证实，β-受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中、冠心病等心脑血管病的发病率和死亡率，并且有与利尿剂相似的良好耐性。它能对抗儿茶酚胺类物质，降低心率，减轻心血管张力，从而降低血压，可与利尿剂合用以加强疗效，对于高动力状态的疗效更佳。但β-受体阻滞剂对心率、心脏传导功能和左心室收缩功能的抑制作用和支气管收缩作用使其在老年患者中的应用受到限制。然而对降低心肌梗死后致命性再梗死、心源性猝死及总死亡率，β-受体阻滞剂有独特作用，任何其他类型的降压药物和抗心律失常药物均未被证实具有这种作用。近年来β-受体阻滞剂也被用于心衰的治疗，它可明显改善心功能，提高运动耐量，减少住院率和总死亡率。

1.4.3.3 钙拮抗剂 绝大多数的高血压患者的基本缺陷之一为细胞内钙过多，故钙拮抗剂作为降压药有坚实的理论基础。该药可减少周围阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质代谢、血糖及血脂代谢，尤其适于老年单纯收缩期高血压。钙通道阻滞剂可逆转左室肥厚和向心性重构，改善心肌纤维的收缩和舒张功能，是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物。它的突出优点是降压过程不减少心脑肾等重要生命器官的血流量;对血糖、血脂等代谢无不良影响;对心肌收缩力和房室传导功能影响很小;不良反应少，服药顺从性好。近二十年来，钙拮抗剂的各种新型制剂不断涌现，除降压作用外，它们还广泛地应用于冠心病、心律失常和脑血管病的治疗。临床试验证明，老年高血压患者经钙拮抗剂长期治疗能明显降低心脑血管并发症的发病率和死亡率，其作用大小似乎与利尿剂或β-阻滞剂相似。钙拮抗剂对降低老年ISH患者的SBP有显著效果，且对老年人反射性心跳加快和血管扩张的作用较青年人不明显，因此，钙拮抗剂尤其适合于老年ISH的治疗。在我国，高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故仍推荐钙通道阻滞剂为治疗老年高血压第一线药，尤其适用于ISH患者，对合并冠心病的患者，则宜选用长效制剂。

1.4.3.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 通过抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，减少缓激肽的降解和抑制交感功能，起到扩张血管，降低周围阻力，改善动脉顺应性和心室舒张功能，清除自由基，增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的作用，并且逆转左室肥厚的作用最强。它能显著降低各型心衰患者的总死亡率和住院率;对改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，易为老年人耐受，更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。对肾功能不全者只需适当减量，在降压同时反可增加肾血流量，改善肾小球滤过率，尤其适于伴有心衰的老年ISH患者。ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选用药。

1.4.3.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ARB以前通常作为ACEI的替代药物。此类药物副作用少，尤其没有咳嗽。因此，ARB更以为老年人耐受，且很少引起低血压。

2 老年单纯收缩期高血压的治疗原则

老年人降压治疗应遵循以下原则:①降低总外周阻力，增加心脑肾等重要器官的血流量，预防或逆转长期高血压导致的心、脑、肾靶器官的重塑，而对电解质及其他危险因素无不良影响。②老年人血管压力感受器敏感性降低，肝肾排泄功能下降，药物代谢慢，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，缓慢降低血压，以避免低血压、脑及组织灌注不足，提倡联合用药，尽可能减少不良反应。必要时应逐渐撤药，防止血压反跳，之后用适合个体的最小量长期维持。③应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立性低血压的发生。④个体化原则对治疗高血压具有普遍意义，而对老年高血压患者尤为重要。老年人情况差异很大，体力和健康状况大不相同，往往合并有不同的其他疾病。用药时应针对个人病情，采取疗效最佳、不良反应最少的药物，做到用药个体化。⑤高血压治疗指南中建议应用长效降压药，每日服药1次，使24 h平稳降压，患者顺从性好，降压持久，可以防止夜间及晨起血压骤升导致中风、心肌梗死及猝死。⑥老年易健忘，选择的药物品种不宜过多，如还合并有其他疾病，用药更宜少而精。老年单纯收缩期高血压患者的治疗有其特殊性，但应根据高血压总的治疗原则，有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应;但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值。

3 小结

老年人群是上升最快人群，常存在多种心脑血管病，尤其高血压，可能导致更高致残与死亡，可是治疗与控制率更低，容易发生不良反应［4］。ISH患者血管功能与解剖变化使患者血管弹性降低是最重要因素，不仅降压，改善血管弹性是防止DBP过低，降低SBP、脉压与反射波速率的关键措施。各种降压药应根据不同情况选用。老年单纯收缩期高血压应首选利尿剂或长效钙通道阻滞剂，伴心衰及肾病者宜用ACEI/A2B，对伴心肌梗死者可用β-受体阻滞剂及ACEI。ACEI与钙通道阻滞剂均可降低肱动脉和主动脉压力，合用可增加疗效，并减少各自的不良反应，是一理想的组合。不同类别的降压药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压，降压幅度大约是单用一种药物时的2倍，对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平。而单一药物剂量的增加常伴随不良反应的加大，往往使患者难于耐受，此时最佳的选择便是联合用药。多数指南推荐 CCB，噻嗪类及ACEI/ARB。β-受体阻滞剂尤其新一代药物可用于有某些合并症的ISH患者。总之，老年人群中高血压病患者与血压正常者相比，心血管病危险性增高，脑血管意外的危险性增高，抗高血压治疗能改善ISH患者的预后。

［1］赵瑞祥.老年高血压研究进展.中国疗养医学，2009，18(1):87.

［2］Danicl A.Aldosterone and the vasculature:mechanisms mediating resistant hypertension.J Clinical Hypertension， 2007， 9(Suppl):13.

［3］心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议.中华心血管病杂志，1998，26(6):405.

［4］Struthers AD.Aldosterone blockade in cardiovascular disease.Heart，2004，90(10):1229.