曾晓婷

从肝论治胃脘痛临证心得

曾晓婷

本文从肝与胃的生理病理关系入手，探讨胃脘痛与肝之疏泄功能失常的关系，主张从肝治胃，运用疏肝解郁、清肝和胃、化瘀通络健脾止痛等方法治疗胃脘痛，在临床实践中取得了较好的疗效。

从肝论治;胃脘痛

胃脘痛也称为胃痛，古称“心痛”、“真心痛”，是脾胃病证中最为常见的症状之一［1］，是以上腹胃脘部近心窝处发生经常性疼痛为主要表现的临床疾患，常伴随有纳差、嗳气、呃逆、呕恶、腹胀等症状。《黄帝内经·素问》称“胃脘当心而痛”，多见于急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃神经官能症等，是临床中的常见病、多发病。胃脘痛病位在胃，可因寒凝、食积、阳虚、气滞等多因素导致胃受纳腐熟功能失调，胃失和降而致。但笔者近年来临床上常见到因精神紧张、情绪失畅而引起的胃脘疼痛，考虑与肝脏功能失调密切相关，且运用治肝安胃的方法能取得较好的临床疗效，下面就谈谈从肝脏论治胃脘痛的些许心得。

1 肝与胃的生理、病理关系

《素问·六元正纪大论》说:“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。从解剖上看，脾胃与肝胆同居中焦毗邻，具有较密切的关系。从脏腑五行理论来看，胃属土主受纳，为气血生化之源，以降为顺，脾主运化，以升清气;肝属木主疏泄，条畅人体上下之气机，性喜条达。肝与胃在生理功能上相互依存，正如《素闻·宝命全形集》所述:“土需木疏，土得木而达”、“木赖土荣，木得土而发”，《知医必辨》所述“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能条畅不病”。即胃的受纳腐熟功能、脾的运化功能、中焦脾胃的气机升降均有赖于肝胆的疏泄帮助才能够正常完成。木气条达、土气自舒，脾胃肝胆功能协调才能够共同完成对饮食物的消化吸收，气血运行正常，则无疾病产生。若肝火过旺或肝失条畅，疏泄功能失常，则必然会影响脾胃的正常运化腐熟功能，从而使脾胃功能失常，可表现为胃脘部疼痛不舒。若忧思恼怒、情志抑郁、精神紧张等影响肝之疏泄功能，肝气横逆，木郁克土，势必克脾犯胃，必致胃失和降而导致胃脘痛;若肝郁日久则化热，热邪犯胃，则表现为胃脘部灼热疼痛，痛势急迫，肝胃郁热逆而上冲，则表现为心烦易怒，泛酸嘈杂;热郁日久，病久入络，波及血分，易导致瘀血停留损伤胃络而痛。

2 从肝论治胃脘痛

叶天士在《临证指南医案》指出:“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”，“肝为起病之源，胃为传病之所”，由此可见，从肝论治胃脘痛是其重要治法。下面我们从临床常见的由于肝疏泄功能失调引起的几种胃脘痛证型入手，略述其治疗方法。

2.1 肝气犯胃型 临床常见证型，表现为胃脘胀闷、攻撑作痛、疼痛连胁、每遇情志抑郁则加重，嗳气频繁、大便不畅、苔多薄白，脉沉弦。治法:疏肝理气，健脾和胃，方以四逆散合金铃子散加味:柴胡15 g，白芍15 g，枳实6 g，川楝子15 g，延胡索6 g，陈皮10 g，香附15 g，炙甘草6 g。若兼见气滞腹胀明显者加佛手10 g，木香6 g;嗳气泛酸者加黄连6 g，吴茱萸6 g;食少纳差者加神曲15 g，麦芽15 g。

2.2 肝胃郁热型 多由于肝气郁久化热所致，表现为胃脘部灼痛、痛势急迫，泛酸嘈杂，口苦口干，大便不爽，舌红，苔薄黄，脉弦或数。治法:清肝和胃，化湿通络，方以左金丸加味治疗:黄连6 g，吴茱萸10 g，蒲公英10 g，川楝子10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，木香6 g，香附10 g，白芍10 g，青皮10 g，延胡索10 g，当归10 g。若呃逆明显，嗳气泛酸者加旋覆花10 g，海螵蛸10 g;纳食欠佳者加砂仁6 g，白术10 g。

2.3 肝胃血瘀型 多见于胃痛延绵日久之人，表现为胃脘部针刺样疼痛，痛处固定不移，昼轻夜重，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉沉弦细涩或结代。治法:化瘀通络，健脾止痛，方以丹参饮合失笑散加减:丹参15 g，木香6 g，砂仁6 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，白芍15 g，白术10 g，延胡索6 g，三七10 g，白及10 g。痛及胁肋者加旋覆花15 g;食欲不振者加谷芽10 g，麦芽10 g;乏力者加黄芪15 g，太子参15 g。

临床治疗时，还需根据实际情况，辨证施治，如遇兼夹证型，则需分清主次，在气在血。首重疏肝解郁，令肝气调达则胃自安。但肝体阴用阳，辛散走窜之品有耗损肝阴之弊，故用之宜轻，取其辛散之性与肝之升发同气相求之功。胃喜润恶燥，以润为和，故可稍加味轻甘平之品如百合、麦冬、石斛，既可润降胃气，又可制肝之辛散［2］。

3 典型病例

刘某，女，42岁，教师，2010年6月首诊。主诉:胃痛胀满反复发作10余年。每于工作紧张或压力大时发作，长期服用胃舒颗粒、多潘立酮等，时有缓解。就诊时恰逢学校期末考试期间，精神紧张、休息欠佳致病情加重，经胃镜检查示:慢性浅表性胃炎。症见:胃脘部疼痛连胁，夜间甚，食后胃胀，嗳气泛酸，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，舌暗苔薄，脉细弦。辨证为肝胃血瘀，治以化瘀通络，止痛健脾，以失笑散加味治疗。药用:蒲黄15 g，五灵脂10 g，丹参15 g，木香6 g，砂仁6 g，白芍15 g，当归10 g，延胡索10 g，旋覆花10 g，黄芪15 g，党参10 g，鸡内金9 g，甘草6 g。治疗7 d后，胃痛明显减轻，纳食增进，二诊去鸡内金、旋覆花，加谷麦芽各10 g，10余剂后临床症状消失，以香砂六君丸合逍遥丸善后，嘱调畅情志，随访3个月未再发胃脘痛。

4 体会

胃脘痛是临床常见病、多发病，虽然其发病与饮食因素关系密切，但随着社会竞争压力增大，人们工作生活节奏加快，情志因素在胃脘痛的发病占据越来越大的比重［3］，情志不遂、精神紧张等所致的肝气郁结、肝郁化火可诱发或加重胃脘痛的发生。因此我们在临床上尝试治肝以安胃，运用疏肝解郁、清肝和胃、化瘀通络健脾止痛等治法来治疗胃脘痛，并取得了较好的疗效。需要注意的是，在治疗过程中，我们同时要注意胃喜润恶燥的特点，疏肝理气慎防伤阴，同时注意顾护脾胃，注重恢复中焦脾胃功能，使气机升降得宜，则阴阳自和，通则不痛。

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［1］赵利华.胃脘痛从肝论治.现代中西医结合杂志，2011，20 (16):2006-2007.

［2］郭志勇.治肝安胃临证体会.上海中医药杂志，2006，40 (12):33.

［3］王如茂.胃脘痛从肝论治.中国医药导报，2008，5(19):80-81.