李春香

干燥综合征合并肾小管酸中毒误诊垂体瘤临床分析

李春香

目的探讨干燥综合征合并肾小管酸中毒的临床特点，以便早期诊断、及时治疗、有效减少误诊误治。方法在总结我院诊治1例干燥综合征合并肾小管酸中毒基础上，分析干燥综合征肾损害的临床及病理特征。结果干燥综合征肾损害的病理改变主要为间质性肾炎，高lgG血症与dRTA之间存在一定的相关性，对于高lgG血症患者留意检查小管功能，尤其是小管的酸化功能。结论干燥综合征易合并肾脏损害，其中多数表现为肾小管酸中毒和并发骨软化症等肾性骨病的表现，合并肾小管酸中毒临床特点慢性高氯性代谢性酸中毒，伴有夜尿增多，多合并有高lgG血症，引起临床重视，早期诊断、及时治疗，改善患者远期预后。

干燥综合征;肾小管酸中毒;临床

原发性干燥综合征(Primary Sjogren syndrome，pSS)是一种慢性自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺体尤以唾液腺、泪腺为主，同时可累及肝、肺、肾、血液以及关节、皮肤等多个器官或系统，其病理特征是受累腺体中大量淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡样结构。累及肾脏，表现为肾间质中淋巴细胞浸润损害肾小管，或合并血管炎并发肾小球肾炎。中国人群干燥综合征临床表现的一大特点是易合并肾脏损害，其中多数表现为肾小管酸中毒和并发骨软化症等肾性骨病的表现［1］。

1 病例资料

患者女，40岁。口干、眼干伴烦渴多尿、多饮10余年，反复四肢无力二年。患者10年前起出现口干、眼干，伴有烦渴多尿、多饮，近二年来患者反复出现全身关节疼痛伴有四肢乏力，多饮、多尿症状明显，仍有口干，一年前至外地就诊，予精氨酸加压素应用，症状无改善，后于外院行垂体MRI检查，提示垂体柄轻度左移，未见实质病灶，考虑垂体瘤，行r刀手术治疗，治疗后多饮、多尿症状无改善。后于2010年3月继至外地就诊，查自身抗体示抗核抗体(ANA)，抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro-52均阳性，考虑pSS，予强的松、雷公藤、氯化钾应用后，四肢乏力症状改善，但仍有多饮、多尿、口干。体格检查:舌体表面无苔、充血，牙齿斑块状缺失，双上肢肌力4+级，双下肢肌力3级。实验室检查，血常规:正常;红细胞沉降率(ESR):21 mm/h;尿常规:比重1.005、酸碱度8.0;血生化:总蛋白86.6 g/L，碱性磷酸酶361.0U/L，微球蛋白7.3 mg/L，钾1.74 mmol/L氯115.5 mmol/L;钙1.13 mol/L，磷 0.63 mmol/L，HCO311.2mmol/L;免疫五项:免疫球蛋白G23.68 g/ l;C反应蛋白:3.0 mg/L;甲状旁腺激素2.57pmol/L，甲状腺功能:正常;泪流量左0 mm/5 min、右0 mm/5 min;角膜荧光染色阳性;抗核抗体(ANA)，抗SSA抗体、抗SSB抗体均阳性;监测24 h尿量波动在7900～8550m l;心脏彩超未见异常;垂体MRI平扫及增强扫描:垂体右缘略高，内见直径约3 mm类圆形长T1、长T2信号灶，注射15 mlGd-DTPA后，病灶无强化，符合术后改变，颈椎曲度变直，所见椎体呈长T1、短T2信号改变;胸部CT:正常;彩超示:胆囊多发结石(最大5 mm)，右肾探及4×5mm强回声光团，脾厚约56mm，右侧甲状腺探及实性包块(考虑腺瘤囊性变)。予甲强龙40 mg/d×11 d→强的松40 mg/d×5 d，后减至20 mg维持，联合环磷酰胺(环磷酰胺0.4 g/d每周一次，监测血常规，总共1.2 g后，改为0.4 g～0.6 g/月)治疗，同时与枸橼酸钾应用，经综合治疗，尿量有所减少，波动在4900～5180 ml。复查碱性磷酸酶151.0 U/l;钾3.64 mmol/L(3.5～5.5)，氯108.1 mmol/L(95～108)免疫球蛋白G:14.52 g/lCO2:22.9mmol/L.病情改善后出院，随访至今，目前强的松已减为1片，隔日一次，一月用一次环磷酰胺。羟氯喹暂未减量。自述尿量减少，口干症状改善，未再出现肌无力现象。

2 讨论

干燥综合征合并肾小管酸中毒早期即有尿浓缩功能障碍，加以溶质性利尿与失钾肾病，有的患者可以多尿、烦渴、多饮为早期症状，而常被误诊为尿崩症(diabetes insipidus，DI)。DI指精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)又称抗利尿激(antidiuretic hormone，ADH)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)，或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症)，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征［2］。该患者临床上虽有多尿、烦渴、多饮，但是临床检查发现合并有高氯、高钠、低钾、血HCO3下降，提示合并存在慢性高氯性代谢性酸中毒，经AVP治疗，临床症状无改善，而中枢性尿崩症病因的寻找，首先是尿崩症确诊的前提下，必须尽可能明确病因，除外有无垂体或附近的肿瘤。该患者行r刀手术治疗，治疗后多饮、多尿症状无改善，结合AVP治疗无效，提示存在着诊断误差。

原发性干燥综合征的欧洲2002年诊断标准如下:①持续3个月以上的眼部干涩感，或反复出现的眼内揉沙感，或每日需使用人工泪液3次以上。凡有其中任何一项者为阳性。②持续3个月以上的口干症状，或腮腺肿大反复出现或者持续不退，食干性食物时需用水送下。凡有其中任何一项者为阳性。③Schirmer试验阳性(≤5 min)或者角膜染色试验阳性(指数t＞4为阳性)。④下唇腺病理活检示淋巴细胞浸润灶≥1(每个浸润灶是指每4 mm2的腺体组织内有50个以上的淋巴细胞聚集)。⑤唾液流率≤1.5 min;腮腺造影阳性;腮腺闪烁扫描法和放射性核素测定阳性，三项中有一项阳性者。⑥血清抗SSA抗体或抗SSB抗体阳性。⑦诊断原发性干燥综合征需达到4条或4条以上标准，其中一条必须是组织学检查阳性或者自身抗体阳性。虽然大多数报道［3-4］，干燥综合征肾损害临床进展缓慢，预后相对良好，但能更早的明确干燥综合征肾损害的诊断，这对指导治疗及改善预后具有重要的临床意义。

干燥综合征肾损害的病理改变主要为间质性肾炎，患者有明显肾小管功能障碍，肾小管间质组织学却基本正常。干燥综合征导致的单纯肾小管功能障碍与间质性肾炎伴肾小管功能障碍可能是两类不同的肾损害类型。一般而言，存在明显间质细胞浸润时，主张应用细胞毒药物治疗，无间质性肾炎的干燥综合征肾损害是否需要免疫抑制治疗尚不确定。由于干燥综合征伴肾小管功能障碍者小管问质病变既可表现为间质性肾炎，也可表现为基本正常，故干燥综合征伴肾小管功能障碍患者应行肾活检进一步明确［4-6］。pSS引起RTA的发病机制可能为自身抗体与肾小管存在交叉免疫反应，从而引起局部免疫性损害，集合管发生H+返流是肾小管酸化功能损害的重要因素［7］。

［1］蒋明，David Yu，林孝义，朱立平.中华风湿病学.第1版.北京:华夏出版社，2004:855-864.

［2］陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:704-706.

［3］Saugar Maripuri，Joseph P，Grande，et al.Renal involvement in primary Sjögren's syndrome:a clinicopathologic study.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4:1423-1431.

［4］刘正钊，胡伟新，章海涛，等.原发性干燥综合征肾损害的临床病理特征及预后.肾脏病与透析移植杂志，2010，19:225-229，251.

［5］张波，刘志红，曾彩虹，等.原发性干燥综合征肾损害的临床病理分析.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11:519-523.

［6］杨军，李学旺，黄庆元，等.原发性干燥综合征26例合并肾脏损害临床及病理分析.中华内科杂志，1997，36(1):28-31.

［7］丁从珠，王红，华冰珠.原发性干燥综合征合并肾脏损害的临床分析.江苏医药，2007，33:895-896.

［8］任红，王伟铭，陈晓农，等.原发性干燥综合征肾脏损害与高丙种球蛋白血症的相关性分析.中华风湿病学杂志，2008，12: 735-738.

223800 江苏省南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院风湿免疫科

此外，据报道［8］，高lgG血症与dRTA之间存在一定的相关性。高lgG血症导致的肾脏损害可能以小管病变为主，与肾功能损伤程度有关，但与肾组织损伤程度并不存在直接关联，提示临床医生对于高lgG血症患者留意检查小管功能，尤其是小管的酸化功能。该患者lgG水平升高，经激素及环磷酰胺联合应用后，复查很快降至正常，lgG水平是否可以反映肾小管疾病的活动性，有待进一步明确。此外碱性磷酸酶升高，反映患者骨高转换，提示存在着干燥综合征合并肾性骨病，临床引起重视。

因此，提高对干燥综合征合并肾小管酸中毒的认识，达到早期诊断，改善患者的远期预后，减轻患者的痛苦。